Zakładka : Kontakt: ogólny
Transkrypt
Zakładka : Kontakt: ogólny
Znak sprawy: ........................................................ /Miejscowość, data/ OŚWIADCZENIE Imię, nazwisko i miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie ……………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………..…… Nr dowodu ………………………………, PESEL…………………………………………..…. Nr tel.: ………………………………….. Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) składam stosownie do art. 75 § 2 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.), zwanej dalej „K.p.a.” oświadczenie następującej treści: ……………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………..…… Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku, Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 75 § 2 K.p.a. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej pobiera od strony, na jej wniosek oświadczenia złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. ………………………………………………………………………… /podpis osoby składającej oświadczenie/