wniosek wyjazdowy erasmus+ 2014/15

WNIOSEK WYJAZDOWY
ERASMUS+ 2014/15
BWZ STA/STT-..............
Imię, nazwisko
K/M
PESEL
Specjalne potrzeby T/N1
Obywatelstwo
Telefon
Adres zamieszkania osoby wyjeżdżającej
e-mail
<10 lat
10 -20 lat
> 20 lat
Doświadczenie dydaktyczne2/staż pracy
Jednostka w WSFiP
Stanowisko
Czy jest to pierwszy wyjazd ze stypendium w
programie Erasmus + (Tak/Nie)
Język komunikacji
Dziedzina akademicka/Kierunek
Poziom nauczania2
Zaproszony z przedsiębiorstwa (T/N)
Cel wyjazdu
Prowadzenie zajęć
Wyjazd w celach szkoleniowych
Mobilność
Nazwa instytucji przyjmującej:
Kraj przyjmujący:
Kod Erasmus instytucji przyjmującej:
Planowane daty podróży
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
Czas trwania (dni)
Uzgodniona
liczba
dydaktycznych (min. 8)2
godzin
Czas trwania bez podróży
(dni)
Temat zajęć2:
Stypendium Erasmus + przeznaczam na dofinansowanie kosztów wynikających z realizacji wyjazdu typu STA/STT w uczelni
partnerskiej. Jednocześnie oświadczam, że koszty podróży pokrywam we własnym zakresie, zgodnie z warunkami umowy.
Otrzymane środki zobowiązuję się rozliczyć w ciągu 7 dni od daty powrotu do kraju. Jednocześnie upoważniam Wyższą Szkołę
Finansów i Prawa w Bielsku-Białej do potrącenia kwoty nierozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty mojego wynagrodzenia.
Oświadczam, że obowiązkowe ubezpieczenie od kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków na czas trwania
wyjazdu pokryte zostanie ze środków osoby wyjeżdżającej.
Niniejszy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami), na publikację mojego wizerunku oraz danych
osobowych w celach rekrutacyjnych oraz promocyjnych Wyższej Szkoły Finansów i Prawa w Bielsku-Białej oraz Programu Erasmus
Bielsko-Biała, ...............................
...............................
podpis osoby wyjeżdżającej
..........................................................
Podpis i pieczęć Dziekana2/Dyrektor Generalnej
Wypełnia pracownik Biura Współpracy z Zagranicą:
1
2
Dotyczy osób niepełnosprawnych
W przypadku wyjazdu pracowników naukowo-dydaktycznych w celu prowadzenia zajęć
kwota
Dofinansowanie kosztów utrzymania
Dofinansowanie kosztów podróży
Dofinansowanie specjalnych potrzeb
DO WYPŁATY
Numer umowy, z której następuje wyjazd: .....................................................
……………………………….
Podpis Dyrektor Generalna
Bielsko-Biała, ......................................
……………………………….
Podpis Kwestora
……………………………….
Podpis koordynatora BWZ
waluta