formularz rejestracji uczestników, noclegu i wyżywienia (*)
Transkrypt
formularz rejestracji uczestników, noclegu i wyżywienia (*)
FORMULARZ REJESTRACJI UCZESTNICTWA, REZERWACJI POSIŁKÓW I NOCLEGU IX Konferencja Naukowa Diagnostyka i leczenie raka piersi „FALENTY 2015” 16-18.04.2015r International Breast Ultrasound Workshops “IBUS” 17-19.04.2015r * właściwe zaznaczyć Dane uczestnika: (wszystkie pola wymagane) Tytuł naukowy Imię i nazwisko NPWZ Adres do korespondencji E-mail Telefon Dane do wystawienia faktury: Nazwa firmy Adres NIP ------------------------------------------------------------------------------------ Koszty uczestnictwa – wybraną propozycję proszę oznakować Koszt udziału w konferencji – Diagnostyka i leczenie raka piersi „FALENTY 2015” Opłata FEE zawiera: udział w sesjach, dostęp do materiałów konferencyjnych, nielimitowane przerwy kawowe, wyżywienie podczas konferencji (każdego dnia), certyfikat, wstęp na stoiska wystawców; Wczesna rejestracja do 10.11.2014 Późna rejestracja po 11.11.2014 W dniu konferencji Uczestnik 550,00 PLN 650,00 PLN 750,00 PLN Członkowie PTdBnRP 400,00 PLN 500,00 PLN 600,00 PLN Pielęgniarki, rehabilitanci, studenci 250,00 PLN 300,00 PLN 400,00 PLN Koszt udziału w warsztatach – International Breast Ultrasound Workshops “IBUS” Opłata FEE zawiera: udział w obradach i warsztatach, przerwy kawowe, lunch (każdego dnia), materiały dydaktyczne, certyfikat, wstęp na stoiska wystawców, uroczystą kolację wspólnie z uczestnikami kongresu „FALENTY 2015” Późna rejestracja po 11.11.2014 Wczesna rejestracja do 10.11.2014 Uczestnik 1200,00 PLN W dniu warsztatów 1250,00 PLN 1300,00 PLN Istnieje możliwość wzięcia udziału w jednym dniu warsztatów – koszt: Opłata FEE zawiera: udział w obradach i warsztatach, przerwy kawowe, lunch, materiały dydaktyczne, certyfikat, wstęp na stoiska wystawców, Późna rejestracja po 11.11.2014 Wczesna rejestracja do 10.11.2014 W dniu warsztatów Uczestnik 450,00 PLN 480,00 PLN 500,00 PLN Uczestnik Kongresu “Falenty 2015” 400,00 PLN 420,00 PLN 450,00 PLN Koszt wybranego FEE --------------------------------------------------------------------------- Rezerwacja noclegu i uczestnictwa w kolacjach Poniższe ceny zawierają śniadanie oraz podatek VAT . Rezerwacje prosimy przysyłać do dnia 31.03.2015r W przypadku wyboru pokoju 2 osobowego proszę o podanie danych drugiej osoby do zakwaterowania Cena Pokój 1 osobowy 326,00 PLN Pokój 2 osobowy / osoby 180,00 PLN dn. 16.04. dn. 17.04. Kolacja Kolacja dn. 18.04. Kolacja 140,00 PLN Kolacja uroczysta Kolacja uroczysta 160,00 PLN X – prosimy o zaznaczenie w polach, przy wybranych usługach, w poszczególne dni. dn.19.04. Kolacja Total Łączna suma kosztów: Koszt FEE Koszt rezerwacji noclegu i kolacji KWOTA DO ZAPŁATY Warunki rezerwacji i rejestracji Rezerwacje przyjmowane są tylko na podstawie wypełnionej karty rezerwacyjnej i odesłanej na adres e-mail: [email protected] Osoba kontaktowa: Agnieszka Sobańska – Łajszczak tel: +48 533-785-303 Dane do przelewu: DELTA TOUR Sp. z o.o. 00-732 Warszawa ul. Czerska 18 ALIOR BANK Nr konta: 37 2490 0005 0000 4520 5037 9213 Po odesłaniu formularza rezerwacja wstępna ma ważność 7 dni. Brak dokonania płatności w terminie powoduje anulację rezerwacji. Rezerwacje noclegu będą dokonywane w hotelach: Holiday Inn, Z-Hotel oraz Sobienie Królewskie. Przyporządkowanie hotelu uzależnione jest wyłącznie od kolejności nadesłanych zgłoszeń. Transport między obiektami zapewniony jest przez organizatora konferencji. …............................................................................ [podpis i pieczęć zamawiającego]