Zalacznik5 - Wykaz dostaw

Załącznik nr 5 do SIWZ
Numer sprawy: III.G.211/14/08
…………………………………………
pieczęć wykonawcy
WYKAZ DOSTAW WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT
Nazwa wykonawcy:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Siedziba wykonawcy:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat co najmniej 3 dostaw, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy
– w tym okresie, wymagany w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedze oraz doświadczenie, a także dysponuje
osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
L.p.
Odbiorca
Data
wykonania
Przedmiot wykonanej dostawy
Wartość brutto zł
…………………………………..dnia ……………………………………
………………………………………………………………………
podpis/y osoby/osób uprawnionych