docTOMASZ KUKULSKI: Typy hemodynamiczne stenozy aortalnej
download 
Reklamacja Transkrypt
TOMASZ KUKULSKI: Typy hemodynamiczne stenozy aortalnej
SCCS Zabrze Sekcja Wad Zastawkowych Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Stenoza aortalna 2013 Dr hab. med. Tomasz Kukulski Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wad Wrodzonych Serca i Elektroterapii Śląski Uniwersytet Medyczny Pracownia Echokardiografii Dorosłych Sląskie Centrum Chorób Serca SCCS Zabrze Spektrum morfologiczne stenozy aortalnej SCCS Zabrze Triada diagnostyczna w ciężkiej stenozie aortalnej Bez względu na LVEF AVA < 1.0 cm2 Ciężka stenoza aortalna Sredni gradient>40 mmhg Prędkość maks.>4m/s SCCS Zabrze Aktualne kryteria oceny zaawansowania stenozy aortalnej wg ACC/AHA technika Parametr Kryteria ciężkiej stenozy ECHO 2D ECHO DOPLER AVA Indeks AVA ∆P V max Pole ujścia zastawki Pole ujścia zastawki/m2 Średni gradient ciśnień Prędkość maks.przepły wu przez zastawkę <1,0 cm2 <0,6 cm2/m2 >40 mmHg >4,0 m/s Czy w praktyce codziennej kryteria są zawsze spójne ? SCCS Zabrze Kształt spektrum aortalnego CW a stopień i typ zwezenia Umiarkowana stenoza Umiarkowana stenoza Cięzka stenoza Dynamiczna stenoza SCCS Zabrze Normal Normal High Wysoko gradientowa stenoza aortalna Low Low-classical Low Normal Low-paradoxical Low Niskogradientowa stenoza aortalna Low flow/low gradient LF/LG systole diastole LVEF FLOW GRADIENT Ciężka stenoza aortalnatypy hemodynamiczne 50-70% 10-25% 5-10% SCCS Zabrze Różnicowanie pomiędzy ciężką i pseudociężką SA Pibarot P et al. JACC 2012 Nov 6;60(19):1845-53 SCCS Zabrze Rezerwa przepływu a poprawa EF po AVR Stenoza aortalnaspektrum kliniczno-hemodynamiczne SCCS Zabrze bezobjawowa LF/LG low EF II LF/LG normal EF III I High gradient normal EF objawowa SCCS Zabrze Niskogradientowa stenoza aortalna z niskim przepływem DEFINICJA • EF<40% • AVA <1,0 cm2 • Gradient średni <40 mmHg SCCS Zabrze Co oznacza low flow ? •CO<3,0 l/min/m2 •SV<35ml/m2 SCCS Zabrze Ciężka stenoza aortalna LF/LG z powodu upośledzonej funkcji LK jeśli leczenie zachowawczo 5 letnie przezycie<50% jesli Leczenie chirugiczne Śmiertelność okołoperacyjna 6-33% SCCS Zabrze Ciężka stenoza aortalna LF/LG z powodu upośledzonej funkcji LK Choroba tętnic wieńcowych wspolistnieje w 60-70% chorych SCCS Zabrze Rezerwa kurczliwa czy rezerwa przepływu ? SCCS Zabrze Brak poprawy po dobutaminie… ? • Włoknienie m.sercowego, blizny pozawałowe • Hypoperfuzja wiencowa spowodowana obecnościa zmian w tetnicach wiencowych • Zwiekszona impendancja V-A SCCS Zabrze Niskogradientowa stenoza aortalna Znaczenie rezerwy przepływu FR(+) • FR (+) nie jest przydatna w ocenie prognozowaniu chorych ani w ocenie powrotu funkcji LK • FR (+) może być pomocna w ocenie ryzyka okołooperacyjnego , ale po uwzględnieniu z innych czynników ryzyka • Jeśli FR(-) to nie należy odmawiać zabiegu chorym, gdyż chorzy z niskograd. SA odnoszą i tak większe korzyści z leczenia chirurgicznego w porównaniu z leczeniem zachowawczym SCCS Zabrze Rożnicowanie pomiędzy ciężką i pseudociezka SA Projektowane EOA przy przeplywie 250 ml/s SCCS Zabrze Europejski rejestr LF/LGAS Fougeres et al., EHJ 2012 SCCS Zabrze Przeżycie w grupie LF/LGAS leczonej zachowawczo Fougeres et al., EHJ 2012 SCCS Zabrze Przezycie chorych z LF/LG AS oraz niską EF FR(+) FR(-) Monin et al. 2009 SCCS Zabrze SCCS Zabrze LF/LG SA prawidłowa EF paradoksalnie obnizony przepływ przez AV SA z prawidłowym przepływem przez AV LVED- 115ml LVEF- 60% SV-70 ml AVA-0.7 cm2 Pmean-45 mmHg ZVA -6,2 mmHg/ml/m2 diastole systole SA z paradoksalnie obniżonym przpływem przez AV LVED- 85ml LVEF- 60% SV-50 ml AVA-0.7 cm2 Pmean-25 mmHg ZVA -5,2 mmHg/ml/m2 Pibarot P, Dumesnil JG: JACC Imaging 2009, 2:400–403. SCCS Zabrze Cechy kliniczne SA z parakoskalnie zmniejszonym przepływem przez AV Częściej u kobiet Częsciej w zespole metabolicznym Częściej w nadciścnieniu tętniczym Cześciej u chorych z wąska drogą odpływu LK SCCS Zabrze Charakterystyka funkcjonalna wady Paradoksalnie niski przepływ i gradient przez AV Zastawka aortalna AVA<1,0 cm2 Indeks AVA <0,6 cm2 Masywne zgrubienie/zwapnienie płatków Śr. gradient <40 mmHg Impedancja aorty > 4,5 mmHg x ml-1x m-2 Lewa komora EDD <50 mm EDV indeks <60ml/m2 RWT iloraz >0,50 Zwłóknienie miokardium Upośledzone napełnianie LK LVEF>50% Globalny strain <16% SV indeks<35ml/m2 Pibarot, Dusmenil JACC 2008;413-415,2011 SCCS Zabrze Prawidłowa EF ale nieprawidłowa struktura miokardium ! Chorzy z ciężką SA i paradoksalnie niskim przepływem i gradientem mają nasilone włóknienie miokardium i upośledzoną funkcję skurczową LK !!! Hermann et al. JACC 2011,;58; 402-412 SCCS Zabrze Zależność pomiędzy gradientem AV a skracaniem LK w osi długiej Hermann et al. JACC 2011,;58; 402-412 Zależność pomiędzy impedancja V-A a skracaniem LK w osi długiej SCCS Zabrze Hermann et al. JACC 2011,;58; 402-412 SCCS Zabrze Wpływ AVR na przeżycie u chorych z AS i obnizonym paradoksalnie przepływem przez AV SCCS Zabrze SCCS Zabrze Podsumowanie Każdy objawowy chory z ciężką stenozą aortalną i gradientem średnim<40 mmHg oraz EF <40 % wymaga wykonania próby dobutaminowej W celu wykluczenia pseudozwężenia zastawki aortalnej oraz oceny rezerwy przepływu SCCS Zabrze Podsumowanie Niski gradient przezastawkowy ( <40 mmHg) lub prędkośc (<4 m/s) nie wykluczją obecności ciężkiej stenozy aortalnej (AVA<1,0 cm2) i prawidłową EF (prawdziwie ciężka SA) Prawidłowa LVEF ( >50%) nie wyklucza obecności skurczowej dysfunkcji m.sercowego i obniżonego przepływu przez zastawkę u chorych z SA Paradoksalnie zmniejszony przepływ i gradient stwierdza sie u 20% chorych z SA i związany jest zwykle z bardziej zaawansowanym stopniem choroby i gorszym rokowaniem SCCS Zabrze Podsumowanie Wymiana zastawki poprawia przeżycie chorych z niskogradientową ciężką stenozą aortalną i prawidłową EF Rozpoznanie tej postaci SA jest kluczowe aby nie pominąc w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego grupy objawowwych chorych z małym AVA i niski gradientem i prawidłową EF
