Skierowanie na badania profilaktyczne
Transkrypt
Skierowanie na badania profilaktyczne
_____________________________ (czytelna pieczątka zakładu pracy) (data) Skierowanie na badania profilaktyczne do lekarza medycyny pracy w przychodni specjalistycznej XANEF Medica Poznań, ul. Romualda Traugutta 34 tel. (061) 833 17 03 fax (061) 833 77 37 Lekarz przyjmuje od poniedziałku do piątku w godzinach 8.30 – 14.00 Kieruję na badania profilaktyczne: o o o o o wstępne okresowe kontrolne dot. zmiany stanowiska sanitarno-epidemiologiczne Pana/Panią: PESEL: Kod pocztowy: Data urodzenia: Adres zamieszkania: Stanowisko pracy: Narażenia i warunki uciążliwe występujące na stanowisku pracy: o o o o o o o o o o o o praca przy monitorze ekranowym — do / powyżej 4 godzin dziennie praca w godzinach nocnych dźwiganie ciężarów kierowanie pojazdem służbowym kategorii . kierowanie wózkiem widłowym praca na wysokości do 3 metrów praca na wysokości powyżej 3 metrów hałas – podać wynik pomiarów: wibracje – podać wynik pomiarów: pyły – podać jakie: czynniki chemiczne – podać jakie: inne – podać jakie: Badania dodatkowe zlecone przez pracodawcę: (podpis osoby kierującej)