ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW SPORTOWCÓW ORAZ OSÓB ZWIĄZANYCH
Z KULTURĄ FIZYCZNĄ I SPORTEM
WARTA - SPORT
TEKST JEDNOLITY uwzględniający zmiany wprowadzone aneksem nr 1/2007
POSTANOWIENIA OGÓLNE
§1
Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej O.W.U.) Towarzystwo
Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A. (zwane dalej TUiR WARTA) udziela ochrony
ubezpieczeniowej w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków SPORTOWCOM oraz osobom
związanym z kulturą fizyczną i sportem.
§2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Przez pojęcie „NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK" rozumie się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną
zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezaleŜnie od swej woli doznał stałego
uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.
„SPORTOWCY" w rozumieniu niniejszych O.W.U. to osoby uprawiające sport.
„OSOBY ZWIĄZANE Z KULTURĄ FIZYCZNĄ i SPORTEM" w rozumieniu niniejszych O.W.U.
to: trenerzy, asystenci trenerów, instruktorzy, nauczyciele WF, sędziowie, lekarze sportowi,
pracownicy odnowy biologicznej, organizatorzy imprez sportowo-rekreacyjnych oraz pracownicy
biurowo-administracyjni związków sportowych, klubów, kół, zrzeszeń, ognisk, sekcji.
Przez pojęcie „UBEZPIECZONY" rozumie się osobę, na rachunek której zawarto umowę
ubezpieczenia.
Przez pojecie „UBEZPIECZAJĄCY" rozumie się osobę zawierającą umowę ubezpieczenia.
Przez pojęcie „UPRAWNIONY" rozumie się osobę upowaŜnioną do otrzymania odszkodowania
w razie śmierci ubezpieczonego ustanowioną na piśmie przez ubezpieczonego.
W przypadku nie wyznaczenia osoby uprawnionej, odszkodowanie przysługuje członkom
rodziny wg następującej kolejności: małŜonkowi, dzieciom, rodzicom, innym spadkobiercom
ustawowym.
Przez pojęcie „OKRES UBEZPIECZENIA" rozumie się okres na jaki zawarto umowę
ubezpieczenia.
Przez pojęcie „UBEZPIECZENIE ZBIOROWE" rozumie się ubezpieczenie grupy osób
fizycznych, jeŜeli naleŜą do: związku, klubu, sekcji, klasy szkolnej, grupy studenckiej, koła
sportowego lub innej jednostki organizacyjnej, na rachunek których zawiera się ubezpieczenie.
Pojęcie „PODSTAWOWY ZAKRES UBEZPIECZENIA" obejmuje odpowiedzialność TUiR
WARTA za następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegających na trwałym uszkodzeniu ciała,
rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które mogą się wydarzyć w Ŝyciu sportowym lub
w czasie wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem.
Pojęcie „ROZSZERZONY ZAKRES UBEZPIECZENIA" obejmuje odpowiedzialność TUiR
WARTA za następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegających na trwałym uszkodzeniu ciała,
rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które mogą się wydarzyć w Ŝyciu sportowym, w
czasie wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem oraz w Ŝyciu prywatnym,
z wyłączeniem przypadków objętych ustawą o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i
chorób zawodowych.
Pojecie „DODATKOWE ŚWIADCZENIA" w rozumieniu niniejszych O.W.U. obejmuje:
— koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków,
— zasiłek dzienny,
— jednorazowe świadczenie z tytułu całkowitej (bezpowrotnej) utraty zdolności do
uprawiania dyscypliny sportu wskazanej w umowie ubezpieczenia,
Przez pojęcie „śYCIE SPORTOWE" rozumie się następujące czynności związane z uprawianą
dyscypliną sportową tj. uczestnictwo w treningach, zgrupowaniach, obozach szkoleniowych i
przygotowawczych, zawodach oraz drogę do miejsc wykonywania w/w czynności, jak równieŜ
drogę powrotną do miejsca stałego zamieszkania.
Przez pojęcie „ZWIĄZEK PRZYCZYNOWY" rozumie się związek między nieszczęśliwym
wypadkiem, a skutkiem tego wypadku w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego.
2
§3
W umowie ubezpieczenia w porozumieniu z ubezpieczonym/ubezpieczającym mogą mieć
zastosowanie postanowienia odmienne — odbiegające od niniejszych O.W.U.
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
§4
1. Przedmiotem ubezpieczenia w zakresie podstawowym są następstwa nieszczęśliwych wypadków
polegające na stałym uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które
mogą się wydarzyć w Ŝyciu sportowym lub w czasie wykonywania czynności związanych z kulturą
fizyczną i sportem.
2. Przedmiotem ubezpieczenia w zakresie rozszerzonym są następstwa nieszczęśliwych wypadków
polegające na trwałym uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które
mogą się wydarzyć w Ŝyciu sportowym lub w czasie wykonywania czynności związanych z kulturą
fizyczną i sportem oraz w Ŝyciu prywatnym — z wyłączeniem przypadków objętych ustawą o
świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
3. W ramach ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 1 i 2, oprócz świadczeń wymienionych w § 13
ust. 1, w przypadku opłacenia dodatkowej składki mogą przysługiwać niŜej wymienione
świadczenia:
a) koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w kraju,
b) koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych za granicą,
c) zasiłek dzienny,
d) jednorazowe świadczenie z tytułu całkowitej (bezpowrotnej) utraty zdolności do
uprawiania dyscypliny sportu wskazanej w umowie ubezpieczenia, o ile nieszczęśliwy
wypadek miał miejsce w Ŝyciu sportowym,
4. Ubezpieczenie obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków zaistniałe w kraju lub za granicą.
PODMIOT UBEZPIECZENIA
§5
1. Ubezpieczającym moŜe być osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie
posiadająca osobowości prawnej.
2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na rachunek osób fizycznych.
3. Ubezpieczeniem mogą być objęte:
1) osoby uprawiające sport, które są zarejestrowanymi lub stowarzyszonymi członkami:
związków sportowych, klubów, kół, sekcji, ognisk i zespołów sportowych np. szkolnych i
akademickich, zespołów sportowo-rekreacyjnych, organizacji i stowarzyszeń kultury fizycznej i
sportu,
2) osoby nie zarejestrowane lub nie stowarzyszone biorące udział w zorganizowanych
zawodach, zajęciach sportowych np. szkolnych i akademickich lub zajęciach sportoworekreacyjnych,
3) trenerzy, asystenci trenerów, instruktorzy, nauczyciele WF, sędziowie, lekarze sportowi,
pracownicy odnowy biologicznej, organizatorzy imprez sportowo-rekreacyjnych oraz
pracownicy biurowo-administracyjni związków sportowych, klubów, kół, zrzeszeń, ognisk,
sekcji,
4) inne osoby, które zostaną przez TUiR WARTA uznane za sportowców lub osoby związane z
kulturą fizyczną i sportem.
4. Ochroną TUiR WARTA nie są objęte osoby biorące udział w zawodach i imprezach wyłącznie w
charakterze widza.
OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
§6
1. Odpowiedzialność TUiR WARTA nie obejmuje następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych
w następstwie:
1) umyślnego działania ubezpieczonego,
2) stanów chorobowych — z wyłączeniem zawału serca i wylewu krwi do mózgu; przy czym
ryzyko zawału serca i wylewu krwi do mózgu dotyczy osób, które nie ukończyły 60 roku Ŝycia,
3
3) chorób zawodowych, przewlekłych lub chronicznych,
4) prowadzenia pojazdu mechanicznego bez wymaganych prawem uprawnień względnie po
spoŜyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających,
5) usiłowania lub popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub samobójstwa,
6) zaburzeń psychicznych ubezpieczonego,
7) spoŜycia alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających,
8) zaŜycia leków, a takŜe środków zakazanych przez komisję lekarską Międzynarodowego
Komitetu Olimpijskiego lub Polskie Związki Sportowe,
9) uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia spowodowanego leczeniem oraz zabiegami
leczniczymi bez względu na to przez kogo były wykonywane,
10) zamieszek, rozruchów, bójek,
11) działań wojennych, stanu wyjątkowego, chyba Ŝe została opłacona dodatkowa składka,
12) chorób tropikalnych, chyba Ŝe została opłacona dodatkowa składka.
2. Odpowiedzialność TUiR WARTA nie obejmuje strat materialnych z tytułu utraty, uszkodzenia czy
zniszczenia rzeczy naleŜących do ubezpieczonego w związku z nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Świadczenia i odszkodowania nie przysługują ubezpieczonemu, w stosunku do którego istniały
przeciwwskazania lekarskie do uprawiania sportu lub wykonywania czynności związanych z
kulturą fizyczną i sportem.
ZAWARCIE UMOWY I OKRES UBEZPIECZENIA
§7
1.
2.
3.
4.
Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres roku na podstawie pisemnego wniosku o
ubezpieczenie.
W przypadku ubezpieczenia osób uczestniczących w imprezach sportowo-rekreacyjnych o
charakterze masowym, ubezpieczenie moŜe być zawarte jako krótkoterminowe — wyłącznie w
zakresie podstawowym (§ 4 ust. 1).
Umowę ubezpieczenia zawiera się imiennie. Ubezpieczenia zbiorowe mogą być zawierane
równieŜ bezimiennie dla grupy liczącej co najmniej 5 osób. Ubezpieczający zobowiązany jest
wówczas podać liczbę osób ubezpieczonych.
Zawarcie umowy ubezpieczenia TUiR WARTA potwierdza dokumentem ubezpieczenia.
§8
1. JeŜeli nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność TUiR WARTA rozpoczyna się od dnia
następującego po zawarciu umowy ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niŜ dnia następnego po
zapłaceniu składki lub jej pierwszej raty.
2. W przypadku umów ubezpieczenia zawieranych indywidualnie odpowiedzialność TUiR WARTA
rozpoczyna się po upływie 30 dni od daty zapłacenia składki.
§9
1. Odpowiedzialność TUiR WARTA kończy się z upływem okresu ubezpieczenia określonego w
umowie.
2. Ochrona ubezpieczeniowa TUiR WARTA wygasa z chwilą śmierci ubezpieczonego.
§10
1. PrzedłuŜenia umowy ubezpieczenia na następny okres moŜna dokonać wyłącznie:
1) przy ubezpieczeniu zawieranym indywidualnie — przed upływem okresu ubezpieczenia,
podając numer dokumentu ubezpieczenia, okres na jaki zostało zawarte ubezpieczenie i po
zapłaceniu składki za następny okres ubezpieczenia ,
2) przy ubezpieczeniu zbiorowym — przed upływem okresu ubezpieczenia, złoŜeniu wniosku
ubezpieczeniowego i po zapłaceniu składki.
2. W przypadku zmiany sumy ubezpieczenia na inną niŜ w poprzednim okresie ubezpieczenia
ubezpieczający zobowiązany jest złoŜyć nowy wniosek o ubezpieczenie.
4
SUMA UBEZPIECZENIA I SKŁADKA
§11
1.
2.
3.
Suma ubezpieczenia ograniczająca odpowiedzialność TUiR WARTA z tytułu 100% STAŁEGO
USZCZERBKU NA ZDROWIU jest uzgadniana z ubezpieczającym, ale nie moŜe być niŜsza niŜ 1
000 zł.
Suma ubezpieczenia moŜe ulec podwyŜszeniu na wniosek ubezpieczającego w okresie trwania
umowy ubezpieczenia, po opłaceniu dodatkowej składki obliczonej zgodnie z TARYFĄ
SKŁADEK.
W przypadku deklaracji zawarcia umowy ubezpieczenia na sumę wyŜszą niŜ 50 000 zł składkę
ustala się indywidualnie.
§12
1. Składkę ubezpieczeniową oblicza się w zaleŜności od:
1) sumy ubezpieczenia deklarowanej przez ubezpieczającego (§ 11 ust. 1),
2) zakresu ubezpieczenia,
3) rodzaju świadczeń,
4) okresu na jaki zawarto umowę ubezpieczenia,
5) grupy ryzyka,
6) formy zawarcia umowy.
w oparciu o TARYFĘ SKŁADEK obowiązującą w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia lub
przedłuŜania umowy ubezpieczenia.
2. Ustala się 5 grup ryzyka (I – V) obejmujących sportowców uprawiających następujące dyscypliny
sportowe :
1) GRUPA I
Badmington, bilard, bowling, brydŜ sportowy, golf, kręglarstwo, krykiet, szachy,
wędkarstwo,
2) GRUPA II,
biegi na orientację, gimnastyka sportowa i artystyczna, hokej na trawie, kolarstwo,
kulturystyka i trójbój siłowy, lekkoatletyka (z wyjątkiem skoku o tyczce, siedmioboju i
dziesięcioboju), łucznictwo, piłka wodna, pływanie, ringo, strzelectwo sportowe, tenis,
tenis stołowy, wioślarstwo, Ŝeglarstwo,
3) GRUPA III,
bojery, kolarstwo torowe, łyŜwiarstwo figurowe i szybkie, narciarstwo wodne, surfing,
winsurfing, wrotkarstwo, morskie Ŝeglarstwo sportowe i Ŝeglarstwo lodowe,
4) GRUPA IV,
dalekowschodnie sporty walki, judo, akrobatyka sportowa, kolarstwo szosowe,
narciarstwo (z wyłączeniem skoków i biegów zjazdowych), pięciobój nowoczesny, piłka
ręczna, saneczkarstwo, siedmiobój i dziesięciobój w lekkoatletyce, skiboby, skok o
tyczce, szermierka,
5) GRUPA V
alpinizm, baseball, softball, bobsleje, boks, dwubój narciarski, futbol amerykański, hokej
na lodzie, jeździectwo, koszykówka, lotniarstwo, piłka noŜna, płetwonurkowanie
sportowe, polo, podnoszenie cięŜarów rugby, siatkówka, skoki do wody, skoki narciarskie,
sporty lotnicze, sport motorowodny, sport motorowy, sport balonowy, spadochronowy,
taternictwo jaskiniowe, wyścigi konne, zapasy, zjazdowe biegi narciarskie.
3. Ustala się 3 grupy ryzyka (A-C) obejmujące następujące grupy osób związanych z kulturą
fizyczną i sportem:
1) GRUPA A
organizatorzy imprez sportowo-rekreacyjnych, pracownicy biurowo-administracyjni
związków sportowych, klubów, kół, zrzeszeń, ognisk, sekcji,
2) GRUPA B
sędziowie, nauczyciele WF, lekarze sportowi, obsługa odnowy biologicznej
3) GRUPA C
trenerzy, instruktorzy, asystenci trenerów,
4. W przypadku uprawiania przez Ubezpieczonego kilku dyscyplin sportu lub wykonywania róŜnych
czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem przyjmuje się stawkę taryfową, która jest
najwyŜsza.
5. Składkę ubezpieczeniową dla dyscyplin sportowych lub czynności związanych z kulturą fizyczną
lub sportem nie wymienionych w ust.2 i 3 ustala się wg grupy najbardziej odpowiadającej danej
5
6.
7.
8.
9.
dyscyplinie sportowej lub czynności o takim samym lub podobnym stopniu zagroŜenia
wypadkowego.
ZwyŜki składki stosuje się:
1) do umów ubezpieczenia zawieranych indywidualnie,
2) do umów ubezpieczenia sportowców uprawiających sport zawodowo,
3) za włączenie do umowy ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków na
skutek działań wojennych, stanu wyjątkowego, chorób tropikalnych,
ZniŜki składki stosuje się:
1) za przystąpienia do ubezpieczenia jednorazowo więcej niŜ: 50 osób, 100 osób, 300 osób i 350
osób
2) z tytułu jednorazowej opłaty składki dla umów ubezpieczenia zbiorowego zawieranych na
okres roczny.
Na podstawie analizy dotychczasowego przebiegu ubezpieczenia oraz oceny ryzyka mogą
być stosowane zniŜki specjalne.
Ubezpieczający opłaca składkę ubezpieczenia:
1) przy ubezpieczeniu zawieranym indywidualnie w pełnej wysokości i jednocześnie przy
zawarciu umowy ubezpieczenia,
2) przy ubezpieczeniu zbiorowym (zawartym na okres roczny) płatność składki moŜe być
rozłoŜona na dwie raty:
a) I rata — płatna przy zawarciu umowy ubezpieczenia,
b) II rata —płatna przed upływem 6 miesięcy od dnia opłacenia pierwszej raty,
3) w szczególnych przypadkach płatność składki w uzgodnieniu z ubezpieczającym moŜe być
ustalona przez TUiR WARTA odmiennie od zapisów pkt. 1 i 2.
RODZAJE I WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ
§13
1.
Z umowy ubezpieczenia zawartej w ZAKRESIE PODSTAWOWYM i ROZSZERZONYM
przysługują następujące świadczenia:
1) świadczenie z tytułu STAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU:
a) w przypadku gdy ubezpieczony wskutek wypadku doznał 100% stałego uszczerbku na
zdrowiu TUiR WARTA wypłaca świadczenie w pełnej wysokości sumy ubezpieczenia
określonej umową,
b) w przypadku częściowego uszczerbku na zdrowiu TUiR WARTA wypłaca świadczenie w
wysokości takiego procentu sumy ubezpieczenia w jakim ubezpieczony doznał stałego
uszczerbku na zdrowiu. Świadczenie w przypadku stałego uszczerbku na zdrowiu jest
zaleŜne od wysokości sumy ubezpieczenia, o której mowa w § 11 ust.1,
2) odszkodowanie z tytułu ŚMIERCI stanowi 50% sumy ubezpieczenia określonej na wypadek
100% stałego uszczerbku na zdrowiu,
3) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów oraz zwrot KOSZTÓW NABYCIA
PROTEZ I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH, jeśli ich nabycie związane było z nieszczęśliwym
wypadkiem i jeśli nie zostały pokryte z innego ubezpieczenia, a takŜe pod warunkiem, Ŝe ich
stosowanie zostało zlecone przez lekarza przed upływem 3 lat od daty wypadku. Łącznie
zwrot kosztów przeszkolenia, nabycia protez i środków pomocniczych nie moŜe przekroczyć
wartości 10% sumy ubezpieczenia.
2. Z umowy ubezpieczenia obejmującej dodatkowe świadczenia, zawartej w ZAKRESIE
PODSTAWOWYM i ROZSZERZONYM, oprócz świadczeń wymienionych w ust. 1, w przypadku
opłacenia dodatkowej składki przysługują:
1) zwrot KOSZTÓW LECZENIA ambulatoryjnego lub szpitalnego następstw nieszczęśliwych
wypadków do wysokości:
a) 30% sumy ubezpieczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, o ile nieszczęśliwy
wypadek miał miejsce na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,
b) równowartości w złotych 5.000 USD na terenie innych państw, o ile nieszczęśliwy
wypadek miał miejsce na terenie innych państw., w odniesieniu do wszystkich zdarzeń
zaistniałych w okresie ubezpieczenia. TUiR WARTA zwraca koszty leczenia podjętego
bezpośrednio po wypadku w zakresie niezbędnym do przywrócenia stanu zdrowia
umoŜliwiającego powrót do Polski.
Do kosztów leczenia (ambulatoryjnego lub szpitalnego) następstw nieszczęśliwych wypadków
zalicza się udokumentowane koszty:
niezbędnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej,
pobytów, operacji i zabiegów w zakładach leczniczych,
6
nabycia środków leczniczych i opatrunkowych przepisanych przez lekarza,
badań pomocniczych,
przewozu chorego z i do miejsca zamieszkania, zakładu leczniczego itp.,
specjalnego odŜywiania (doŜywiania) chorego,
pobytu w szpitalach uzdrowiskowych,
rehabilitacji medycznej.
Ilekroć powyŜej mowa o kosztach czy zaleceniach w stosunku do ubezpieczonego naleŜy
zawsze rozumieć „niezbędne" i „przepisane przez lekarza". Warunkiem zwrotu kosztów
leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej jest udokumentowanie, Ŝe koszty te poniesiono
w okresie nie dłuŜszym niŜ 1 rok od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku.
Koszty kremacji lub koszty sprowadzenia zwłok z zagranicy do miejsca stałego zamieszkania
ubezpieczonego w przypadku śmierci ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku
pokrywane są w granicach przewidzianych sumą ubezpieczenia dotyczącą kosztów leczenia,
o których mowa w ust. 2 pkt.1 b.
Koszty leczenia ambulatoryjnego, zakupu leków czy środków opatrunkowych za granicą
ubezpieczony pokrywa we własnym zakresie. Zwrot poniesionych wydatków następuje po
powrocie do kraju. Koszty leczenia szpitalnego za granicą w przypadku ich nieuregulowania
przez ubezpieczonego/ubezpieczającego mogą być regulowane przez TUiR WARTA
bezpośrednio na konto szpitala w granicach przewidzianych zapisem ust. 2 pkt. 1b.
2) ZASIŁEK DZIENNY
a) świadczenie w postaci ZASIŁKU DZIENNEGO przysługuje w razie stwierdzenia
zaświadczeniem lekarza (drukiem L4) pełnej niezdolności do uprawiania sportu i
wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem na skutek
nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową,
b) zasiłek ten jest wypłacany po przedłoŜeniu zaświadczenia lekarskiego w wysokości 1,5‰
sumy ubezpieczenia dziennie.
Okres przez jaki moŜe być wypłacany zasiłek nie moŜe przekraczać 90 dni,
c) prawo do otrzymania tego zasiłku zostaje odebrane ubezpieczonemu, gdy w okresie
wypłaty
świadczenia,
ubezpieczony
uczestniczy
w
zawodach
sportowych,
przygotowaniach do zawodów lub wykonuje czynności związane z kulturą fizyczną i
sportem.
3) JEDNORAZOWE ŚWIADCZENIE
a) wypłacane jest osobom wymienionym w § 5 ust. 3 pkt. 1 i 2 jeŜeli nieszczęśliwy wypadek
wydarzył się w Ŝyciu sportowym — w przypadku orzeczenia komisji lekarskiej powołanej
przez TUiR WARTA o całkowitej (bezpowrotnej) utracie zdolności do uprawiania
dyscypliny sportu wskazanej w umowie ubezpieczenia,
b) jednorazowe świadczenie wypłacane jest w wysokości 50% sumy ubezpieczenia.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ZAISTNIENIA NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§14
1. Ubezpieczony/ubezpieczający zobowiązany jest:
1)
starać się o złagodzenie skutków wypadku i niezwłocznie uzyskać pomoc lekarską,
2)
zabezpieczyć wszelkie dokumenty związane z nieszczęśliwym wypadkiem dla
uzasadnienia zgłoszonego roszczenia,
3)
złoŜyć do WARTY wypełniony i podpisany druk zgłoszenia szkody w ciągu 14 dni od
daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, jednak nie później niŜ w ciągu 14 dni po
ustaniu okoliczności uniemoŜliwiających wcześniejsze zgłoszenie szkody,
4)
przedstawić dokumenty lekarskie oraz oryginalne rachunki lub dowody opłat
potwierdzające poniesione wydatki,
5)
na zlecenie TUiR WARTA poddać się badaniu lekarza wskazanego przez TUiR WARTA
lub obserwacji klinicznej (dotyczy tylko ubezpieczonego).
2. JeŜeli z winy umyślnej lub raŜącego niedbalstwa Ubezpieczony nie dopełnił obowiązku określonego
w ust. 1 pkt. 1 WARTA jest wolna od odpowiedzialności za szkody powstałe z tego powodu.
3. JeŜeli z winy umyślnej lub raŜącego niedbalstwa Ubezpieczony nie zgłosił szkody w terminie
wskazanym w ust. 1, pkt. 4, WARTA moŜe odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeŜeli naruszenie
przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemoŜliwiło WARCIE ustalenie okoliczności i skutków
wypadku.
4. JeŜeli niedopełnienie przez Ubezpieczonego pozostałych obowiązków określonych w ust. 1 miało
wpływ na powstanie szkody lub zwiększenie jej rozmiarów, ustalenie okoliczności wypadku i
szkody, WARTA moŜe odmówić wypłaty odszkodowania lub je zmniejszyć.
7
USTALENIE ORAZ WYPŁATA ŚWIADCZEŃ I ODSZKODOWAŃ
§15
1. Zasadność i wysokość świadczenia i/lub odszkodowania ustala się na podstawie dokumentów
potwierdzających zgłoszone roszczenia m.in. w oparciu o:
a) dokument potwierdzający konieczność bezzwłocznego poddania się leczeniu w związku z
nieszczęśliwym wypadkiem,
b) rachunki, oryginalne dowody opłat za udzieloną pomoc lekarską, pogotowia ratunkowego,
zakupione lekarstwa i środki opatrunkowe,
c) oryginalne rachunki, oryginalne dowody opłat za transport zwłok ubezpieczonego do kraju.
2. W szczególnych sytuacjach/przypadkach mogą być uwzględnione inne dokumenty potwierdzające
wydatki związane z nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Świadczenie i/lub odszkodowanie naleŜne z tytułu umowy ubezpieczenia wypłacane jest w złotych
polskich do wysokości określonej w umowie ubezpieczenia.
Przeliczenie na złote polskie, poniesionych w walutach obcych kosztów i wydatków związanych z
leczeniem podlegającym ochronie ubezpieczeniowej, następuje wg kursu średniego walut
wymienialnych ustalonego przez NBP w dniu wypłaty odszkodowania.
4. Ustalenie związku przyczynowego oraz stopnia (procentu) stałego uszczerbku na zdrowiu i
niezdolności do uprawiania sportu i wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i
sportem, następuje na podstawie dostarczonych dokumentów określonych w § 14 oraz wyników
badań lekarskich przeprowadzonych przez lekarzy TUiR WARTA.
5. Ustalenie stopnia (procentu) uszczerbku na zdrowiu następuje w Polsce na podstawie
przeprowadzonego
badania
lekarskiego
oraz
dokumentów
przedłoŜonych
przez
poszkodowanego.
Wysokość uszczerbku na zdrowiu określają lekarze powołani przez TUiR WARTA na podstawie
Tabeli Norm Oceny Procentowej Stałego Uszczerbku Na Zdrowiu TUiR WARTA.
W razie dłuŜszego leczenia procent stałego uszczerbku na zdrowiu określa się najpóźniej w 24
miesiące od dnia wypadku.
6. Odszkodowanie z tytułu śmierci wypłaca się osobie, o której mowa w § 2 ust. 6, po przedłoŜeniu
aktu zgonu.
7. JeŜeli poszkodowany otrzymał jednorazowe świadczenie z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu,
a następnie zmarł na skutek tego samego wypadku, odszkodowanie z tytułu śmierci, wypłaca się
osobie, o której mowa w § 2 ust. 6 tylko wówczas, gdy jest ono wyŜsze od świadczenia
wypłacanego poszkodowanemu, przy czym potrąca się uprzednio wypłaconą kwotę.
8. JeŜeli poszkodowany zmarł po ustaleniu stałego uszczerbku na zdrowiu, a śmierć nie pozostaje w
związku przyczynowym z nieszczęśliwym wypadkiem objętym umową ubezpieczenia, nie
wypłacone przed śmiercią poszkodowanemu świadczenie za stały uszczerbek na zdrowiu
wypłaca się osobie uprawnionej, o której mowa w § 2 ust. 6.
W razie braku takiej osoby, koszty pogrzebu udokumentowane rachunkiem zwraca się osobie,
która te koszty poniosła. Nie mogą być one wyŜsze od wysokości świadczenia jakie
przysługiwałoby poszkodowanemu z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu.
9. Przy ustaleniu stopnia (procentu) stałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę
uprawianej dyscypliny ani czynności wykonywanych przez poszkodowanego.
10. JeŜeli procent stałego uszczerbku na zdrowiu nie został ustalony przed śmiercią
poszkodowanego, a śmierć ta nie pozostawała w związku przyczynowym z nieszczęśliwym
wypadkiem przyjmuje się przypuszczalny procent stałego uszczerbku na zdrowiu ustalony przez
lekarzy TUiR WARTA.
11. Świadczenie lub odszkodowanie naleŜne osobie niepełnoletniej lub nie posiadającej zdolności do
czynności prawnych wypłacane jest opiekunowi prawnemu.
12. TUiR WARTA moŜe wystąpić do Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego o
wyraŜenie pisemnej zgody na wystąpienie TUiR WARTY do podmiotów, które udzielały świadczeń
zdrowotnych Ubezpieczonemu w celu uzyskania informacji związanych z weryfikacją podanych
przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniu praw osoby do świadczenia z tytułu zawartej
umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia w szczególności do lekarzy, którzy nad
Ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawują opiekę po wypadku.
TUiR WARTA moŜe odmówić świadczenia/odszkodowania lub je zmniejszyć w wypadku odmowy
udzielenia zgody na uzyskanie informacji, o których mowa powyŜej jeŜeli miało to wpływ na
ustalenie istnienia lub zakresu jej odpowiedzialności.
13. Odszkodowania lub świadczenia wypłacane są w ciągu 30 dni od daty zawiadomienia WARTY o
wypadku.
8
14. W przypadku, gdy wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności TUiR
WARTA albo wysokości świadczenia okaŜe się niemoŜliwe w terminie określonym w ust. 13,
świadczenie powinno być wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu naleŜytej
staranności, wyjaśnienie tych okoliczności było moŜliwe. Bezsporną część świadczenia TUiR
WARTA zobowiązana jest wypłacić w terminie 30 dni od daty określonej w ust 13.
15. W przypadku odmowy wypłaty całości lub części odszkodowania TUiR WARTA informuje o tym
pisemnie Ubezpieczającego podając okoliczności, podstawę prawną oraz informując o moŜliwości
dochodzenia roszczeń na drodze postępowania sądowego
PRZEJŚCIE ROSZCZEŃ NA TUiR WARTA
§16
1. JeŜeli w związku ze zdarzeniem, za które TUiR WARTA wypłaciło świadczenie lub
odszkodowanie ubezpieczonemu, przysługuje roszczenie do osoby trzeciej — roszczenie to
przechodzi na TUiR WARTA do wysokości wypłaconego świadczenia lub odszkodowania.
2. Nie przechodzi na TUiR WARTA roszczenie przeciwko osobom, z którymi ubezpieczony
pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym, chyba Ŝe sprawca wyrządził szkodę umyślnie.
3. JeŜeli ze względów proceduralnych z powództwem moŜe wystąpić tylko ubezpieczony lub jego
spadkobierca, na Ŝądanie TUiR WARTA udzieli on wymaganych pełnomocnictw oraz złoŜy
wymagane przepisami danego kraju wnioski i oświadczenia, jak równieŜ upowaŜni TUiR WARTA
do odbioru zasądzonych kwot, odsetek i kosztów postępowania.
DOCHODZENIE ROSZCZEŃ
§17
1. Skargi i zaŜalenia mogą być składane przez ubezpieczającego lub uprawnionego
z umowy ubezpieczenia w formie pisemnej do Makroregionu TUiR WARTA S.A. Organem
właściwym do rozpatrzenia skargi lub zaŜalenia jest:
1)
Dyrektor Centrum Produktowego Makroregionu, na terenie działalności którego umowa
ubezpieczenia była zawierana – w zakresie sprzedaŜy ubezpieczenia
2)
Dyrektor Centrum Likwidacji Szkód, na terenie działalności którego szkoda była likwidowana
– w zakresie likwidacji szkód,
który pisemnie udziela odpowiedzi osobie składającej skargę lub zaŜalenie.
2. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia moŜna wytoczyć albo wg przepisów
o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby
ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA
§18
1. JeŜeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuŜszy niŜ 6 miesięcy, Ubezpieczający ma
prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni a w przypadku, gdy
ubezpieczający jest przedsiębiorcą, w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy.
2. Umowa ubezpieczenia rozwiązuje się:
1) z upływem ostatniego dnia okresu ubezpieczenia na jaki umowa ubezpieczenia była zawarta,
2) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego,
3) z upływem okresu wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego
3. Odpowiedzialność WARTY ustaje z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia.
4. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu na jaki została zawarta,
Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony
ubezpieczeniowej.
5. Składkę podlegającą zwrotowi ustala się proporcjonalnie do nie wykorzystanego okresu
ubezpieczenia poczynając od dnia następnego po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia.
6. Ubezpieczający zobowiązany jest do zwrotu dokumentu ubezpieczeni.
7. Umowa ubezpieczenia moŜe być wypowiedziana przez Ubezpieczającego w kaŜdym czasie jej
trwania w drodze pisemnego wypowiedzenia z zachowaniem miesięcznego okresu
wypowiedzenia, którego bieg rozpoczyna się z dniem w którym doręczono pismo o
wypowiedzenie umowy.
9
8. W przypadku nieopłacenia składki lub raty składki w terminie określonym w umowie, WARTA
moŜe wezwać Ubezpieczającego do zapłaty w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania. W
przypadku nieuregulowania płatności w dodatkowym terminie wskazanym w wezwaniu do
zapłaty, umowę uwaŜa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego i ulega ona rozwiązaniu z
upływem ostatniego dnia dodatkowego terminu płatności.
9. Odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego od obowiązku opłacenia składki za okres,
w którym TUiR WARTA udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§19
1. Do umów ubezpieczenia zawieranych na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków
Ubezpieczenia stosuje się prawo polskie.
2. W sprawach nieuregulowanych przez Ogólne Warunki Ubezpieczenia stosuje się przepisy ustawy
o działalności ubezpieczeniowej i odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.
§20
Ogólne Warunki Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków sportowców oraz osób
związanych z kulturą fizyczną i sportem „WARTA-SPORT” w powyŜszym brzmieniu mają
zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 10 sierpnia 2007
WICEPREZES ZARZĄDU
PREZES ZARZĄDU
Ewa Beata BASIAK
Krzysztof KUDELSKI
10