Deklaracja uczestnictwa w wizycie studyjnej 9

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
w dwudniowej wizycie studyjnej w firmie Volkswagen, Kompania Piwowarska, B&R,
Poznański Park Naukowo Technologiczny
w ramach projektu „Zaprogramuj swoją przyszłość”- kierunki zamawiane w PWSIiP w
Łomży ” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
poddziałanie: 4.1.2 Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla
gospodarki opartej na wiedzy
Rodzaj otrzymanego wsparcia:
Nazwa |Organizatora:
1.
2.
Miejsce wyjazdu edukacyjnego:
3.
4.
Data realizacji:
Wizyta studyjna
PWSIiP w Łomży
Volkswagen Poznań Sp. z o.o.
ul. Warszawska 349
61-060 Poznań
Kompania Piwowarska ul. Szwajcarska 11
61-285 Poznań
B&R Automatyka Przemyslowa Sp.
z.o.o.ul.Strzeszyńska 3360-479Poznań
Poznański Park
Naukowo-Technologiczny
ul. Rubież 46
61-612 Poznań
9-10.10.2014 r.
Dane osoby biorącej udział w wyjeździe:
Imię:
Nr telefonu:
Adres:
Ulica:
Kod pocztowy:
Województwo:
Nazwisko:
E-mail:
Nr budynku/lokalu:
Miejscowość:
Powiat:
 Status osoby (oświadczenie): Oświadczam, że posiadam status studenta Państwowej
Wyższej Szkoły Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży i jestem uczestnikiem
projektu „Zaprogramuj swoją przyszłość - kierunki zamawiane w PWSIiP w Łomży”.
 Oświadczam, że zobowiązuję się:
a) Godnie reprezentować swoim zachowaniem Państwową Wyższą Szkołę Informatyki i
Przedsiębiorczości w Łomży
b) Bezwzględnie stosować się do wszystkich poleceń kierownika wyjazdu i opiekunów.
c) Przestrzegać zasad bezpieczeństwa podczas poruszania się środkami komunikacji
zbiorowej.
d) Punktualnego zgłaszania się na wyznaczone miejsca zbiórki.
e) Kulturalnego zachowania się we wszystkich miejscach pobytu grupy.
f) Natychmiastowego zgłoszenia kierownikowi wyjazdu zdarzenia zagrażającego
bezpieczeństwu (zdrowiu, życiu) uczestników wyjazdu.
g) Od chwili przybycia do obiektu miejsca publicznego stanowiącego cel wyjazdu
podporządkować się obowiązującym tam regulaminom.
h) Bezwzględnie przestrzegać uwag gospodarzy terenu gościnnego.
 Postanowienia dodatkowe:
a) Uczestnik wyjazdu zobowiązuje się do pełnego uczestnictwa w przygotowanym przez
PWSIiP w Łomży programie wyjazdu.
b) Za wszelkie szkody spowodowane z winy uczestnika w czasie wyjazdu
odpowiedzialność ponosi uczestnik wyjazdu.
c) Surowo zabrania się samowolnego oddalania od grupy uczestnikom wyjazdu. Surowo
zabrania się palenia tytoniu, spożywania alkoholu i korzystania z innych używek,
zarówno w czasie podróży jak i w miejscu docelowym.
d) W przypadku naruszenia ustalonych zasad, uczestnik wyjazdu zostanie zobowiązany
do zwrotu wszystkich poniesionych przez PWSIiP wydatków, związanych z
uczestnictwem uczestnika wyjazdu w wizycie studyjnej.
e) PWSIiP w Łomży nie ponosi odpowiedzialności w stosunku do uczestnika wyjazdu
tytułem odwołania wizyty studyjnej, skrócenia okresu jej trwania.
f) Uczestnik wyjazdu wyraża zgodę na publikowanie przez PWSIiP w Łomży artykułów
prasowych, zdjęć, informacji o udziale uczestnika wyjazdu w wizycie studyjnej.
g) Uczestnik wyjazdu zobowiązuje się poinformować o ewentualnej rezygnacji z
przyznanej formy wsparcia przynajmniej 14 dni przed planowanym terminem
realizacji działania, w razie zaistnienia nieprzewidzianych okoliczności.
h) W razie wypadku proszę powiadomić:
………………………………….. (imię i nazwisko)
………………………………..… (numer kontaktowy)
Podpis uczestnika
……………………………………