Formularz zgody na badania genetyczne

Formularz zgody na badanie genetyczne
Dotyczy projektu pt. „Współudział mutacji w genach regulujących układ immunologiczny oraz w
genach specyficznych dla gruczołu tarczowego w rozwoju choroby Hashimoto – badanie kohortowe
rodzin oraz osób niespokrewnionych”.
Wyrażam zgodę na pobranie ode mnie
……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko oraz data urodzenia lub PESEL pacjenta)
próbki krwi do izolacji materiału genetycznego (DNA) w celu przeprowadzenia badań
genetycznych w kierunku autoimmunologicznego zapalenia tarczycy typu Hashimoto,
zgodnie z założeniami projektu przedstawionymi w „Informacji dla uczestnika badania”.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o implikacjach diagnostyki genetycznej dla
mnie i dla członków mojej rodziny.
Wyrażam zgodę na anonimowe wykorzystanie pobranego ode mnie materiału genetycznego
do badań naukowych:
TAK / NIE
Kraków, dnia …………………………
……….………………………………
(podpis pacjenta)