DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO - Klaster Firm Informatycznych

Klaster Firm Informatycznych Polski Wschodniej
35-103 Rzeszów, ul. Hanasiewicza 19, pok. 12, tel. +48 737 634 025
Oddział: 02-577 Warszawa, Al. Niepodległości 124/2, tel./fax. 22 244-17-77
www.klasterIT.pl
www.facebook.com/KlasterIT
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO
KLASTRA FIRM INFORMATYCZNYCH POLSKI WSCHODNIEJ
1. NAZWA PODMIOTU WSTĘPUJĄCEGO:
…………………………….......…………………………………………………………………………………………………………………...……..……
(pełna nazwa zgodnie z dokumentem rejestrowym + pieczątka firmowa)
KRS/EDG: ….………………………… REGON: ….......................................... NIP: ……………….……………………
firmowy: Facebook.com/……………..…………......……..….………..….… Linkedin.com/…………………………..........…………………..….
2. ADRES:
województwo: ………………………..………………..…………………
powiat: …………….……...………………….………......…….
gmina: ………………………….…………… ulica: …………….………………………..…..….………… nr domu/lokalu: …....…....
miejscowość: .………………....……………….. kod pocztowy: ………..…..………… telefon: ……………..……….……..……
email: ……………….……….…………….………..………
3. RODZAJ PODMIOTU:
przedsiębiorstwo
jednostka samorządu terytorialnego
organizacja pozarządowa
inny (określić jaki)…………….......................................………………………………………………………….......……………..
4. INFORMACJE DODATKOWE:
Symbol PKD podstawowej działalności wraz z opisem: ………………………………………......………..……………….…….…
……………………………………………………………….…….………………………………………………………......………..………………….....
Wielkość firmy:
mikro (do 10 os.)
mała (do 50 os.)
średnia (do 250 os.)
pow. 250 pracowników
Liczba zatrudnionych osób (umowy o pracę): ........... Przychody netto za poprzedni rok: ……………………...........
Specjalizacja – główne produkty/usługi wg. priorytetów (1 – podstawowy, 2 i 3 – dodatkowy):
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………….....….…….......……….……
2. …………………………………………………………………………………………………………………………….....….....….……..……….……
3. ……………………………………………………………………………………………………………………….....……….....….……..……….……
Stowarzyszenie Informatyka Podkarpacka
jest koordynatorem Klastra IT
Klaster Firm Informatycznych Polski Wschodniej
35-103 Rzeszów, ul. Hanasiewicza 19, pok. 12, tel. +48 737 634 025
Oddział: 02-577 Warszawa, Al. Niepodległości 124/2, tel./fax. 22 244-17-77
www.klasterIT.pl
www.facebook.com/KlasterIT
5. OSOBY DO KONTAKTÓW W RAMACH PRAC KLASTRA:
•
Imię i nazwisko: ……………………………………………..……….. Stanowisko: ……………..…………….…………..……
E-mail:…………………………………………………..….…………… Numer telefonu: ……..………………….…….……..…
Facebook.com/………………………….......………..…………..….… Linkedin.com/………………………….......…………………..….….......
•
Imię i nazwisko: …………………….……………..………………….. Stanowisko: ………..……………………………..……
E-mail:…………………………………………..…………….………… Numer telefonu: ……..……………………………….….
Facebook.com/………………………….......………..…………..….… Linkedin.com/………………………….......…………………..….….......
6. PROFIL DZIAŁALNOŚĆI FIRMY (zakres, oferta, branże):
7. JAKIE CECHY (PRZEWAGI KONKURENCYJNE) POSIADAJĄ OFEROWANE
PRODUKTY/USŁUGI?
8. NA JAKICH RYNKACH (jeśli miedzynarodowe to wymienić) FIRMA JEST OBECNA?
Stowarzyszenie Informatyka Podkarpacka
jest koordynatorem Klastra IT
Klaster Firm Informatycznych Polski Wschodniej
35-103 Rzeszów, ul. Hanasiewicza 19, pok. 12, tel. +48 737 634 025
Oddział: 02-577 Warszawa, Al. Niepodległości 124/2, tel./fax. 22 244-17-77
www.klasterIT.pl
www.facebook.com/KlasterIT
9. PRZYKŁADOWI KLIENCI:
10. JAKIE WARTOŚCI WNIESIE TWOJA FIRMA DO KLASTRA?
11. CZEGO OCZEKUJESZ Z CZŁONKOSTWA W KLASTRZE?
Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do Klastra Firm Informatycznych Polski Wschodniej.
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję dokumenty regulujące działanie klastra, w tym Regulamin
Klastra i Kodeks Etyczny, a także zobowiązuję się do zapłaty składki członkowskiej na konto
Stowarzyszenia Informatyka Podkarpacka.
Dane do przelewu:
Stowarzyszenie Informatyka Podkarpacka, ul. Sucharskiego 2, 35-225 Rzeszów
nr konta: 25 9162 0000 2001 0012 3767 0001
tytułem: Składka członkowska za rok …....., Nazwa Firmy
Stowarzyszenie Informatyka Podkarpacka
jest koordynatorem Klastra IT
Klaster Firm Informatycznych Polski Wschodniej
35-103 Rzeszów, ul. Hanasiewicza 19, pok. 12, tel. +48 737 634 025
Oddział: 02-577 Warszawa, Al. Niepodległości 124/2, tel./fax. 22 244-17-77
www.klasterIT.pl
www.facebook.com/KlasterIT
Uwaga:
Proszę upewnić się, czy wszystkie pola niniejszej deklaracji są wypełnione. Deklaracje bez podania wszystkich
wymaganych danych zwłaszcza w punkcie 4, nie będą rozpatrywane. Dane te potrzebne są wyłącznie do celów
statystycznych i nie będą nigdzie publikowane, ani nikomu udostępniane.
Dołączam załącznik: Kopia wyciągu z KRS lub wpisu do EDG
…………………………………
………………………………………………………………..
( data )
( czytelne podpisy osób upoważnionych)
Stowarzyszenie Informatyka Podkarpacka
jest koordynatorem Klastra IT