oświadczenie o dziele

OŚWIADCZENIE O DZIELE
AUTOR
Tytuł naukowy:
Imię i nazwisko:
DZIEŁO
Typ (podkreślić właściwy):
praca naukowa
podręcznik
skrypt
przewodnik
artykuł
Tytuł (w przypadku art., należy też podać tytuł dzieła zbiorowego, w którym zostanie umieszczony):
Jest moim dziełem oryginalnym (tak/nie):
Oświadczam, że moje dzieło (podkreślić właściwą odpowiedź):
Nie było dotąd nigdzie publikowane
Ukazało się drukiem
Druk w:
Lp.
1.
Dokładny tytuł publikacji
Wydawca
Rok wydania
2.
3.
4.
5.
6.
Zmiany wprowadzone w tekście (proszę określić procentowo):
...............%
UWAGA: Zobowiązuję się do przekazania Wydawnictwu Uniwersytetu Śląskiego zgód powyższych
wydawców/ właścicieli praw autorskich na przedruk.
Materiał ilustracyjny (rysunki, zdjęcia, wykresy, mapy itp.)
Lp.
Jest mojego autorstwa
(proszę wymienić)
Nie jest mojego autorstwa
(proszę wymienić wraz ze źródłami)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
UWAGA: Zobowiązuję się do przekazania Wydawnictwu Uniwersytetu Śląskiego zgody właścicieli praw autorskich na druk
wykorzystanego materiału ilustracyjnego (i innych elementów chronionych prawem autorskim i prawami pokrewnymi)
Miejscowość:
Data:
Podpis (odręczny):