wniosek o wydanie zgody na wystąpienie o dofinansowanie

Załącznik Nr 1
do Zarządzenia Nr 66 Rektora PB
z dnia 4 listopada 2008r.
WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA WYSTĄPIENIE O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU
W RAMACH FUNDUSZY STRUKTURALNYCH UE
Jednostka organizacyjna składająca Wniosek:
Osoba odpowiedzialna
(imię i nazwisko, nr telefonu/adres e-mail):
Funkcja w projekcie (koordynator/partner):
Data złożenia w BRiPM Wniosku:
Numer rejestracji Wniosku:
Opis projektu
1. Rodzaj Funduszu (szczegółowy opis):
Fundusze dostępne w ramach Funduszy Strukturalnych/Program Operacyjny/Działanie/Poddzialanie
2. Tytuł projektu:
3. Przewidywany budżet projektu:
(Budżet z podziałem na koszty osobowe, zakupy inwestycyjne, roboty budowlane, itp.)
4. Przewidywany okres realizacji projektu:
5. Partnerzy projektu (lista ewentualnych partnerów projektu):
6. Zakres działań w projekcie (streszczenie projektu):
7. Uzasadnienie celu realizacji projektu:
8. Wskaźniki realizacji projektu (oczekiwane rezultaty projektu):
9. Analiza ryzyka:
10. Forma płatności przewidywana w projekcie (Refundacja poniesionych wydatków/zaliczka):
11. Czy przewiduje się konieczność wkładu własnego
(podać wysokość potrzebnych środków oraz źródła ich pokrycia:
12. Data:
13. Podpis dziekana wydziału / kierownika jednostki (imię i nazwisko, funkcja, podpis)
14. Opinia Biura ds. Rozwoju i Programów Międzynarodowych (na podstawie dokonanej oceny projektu pod
względem formalnym, merytorycznym i finansowym)
15. Data i podpis Kierownika BRiPM
16. Opinia Kwestora w zakresie kosztorysu projektu
17. Data i podpis Kwestora
18. Decyzja Prorektora ds. Rozwoju i Współpracy
(wyrażenie zgody / opinia i wniosek o podjęcie uchwały przez Senat Uczelni)
19. Data i podpis Prorektora ds. Rozwoju i Współpracy
20. Uchwała Senatu Uczelni (nr i data podjęcia uchwały, treść opinii Senatu Uczelni)