(Za\263\271cznik nr 2 - Formularz asortymentowo

Nr postępowania: KO/1/2016
Załącznik nr 2 do SWKO
Formularz asortymentowo-cenowy
Część "A"
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Przewidywana ilość
badań na okres
24 m-cy
Nazwa badania
Cena jedn.
brutto za
badanie
Wartość
brutto PLN
Cena jedn.
brutto za
badanie
Wartość
brutto PLN
4
2
50
10
1548
116
24
444
26
14
226
14
4
12
34
2
320
20
276
4
10
78
8
Angio TK głowy
ANGIO TK jamy brzusznej
ANGIO TK klatki piersiowej
TK barku bez kontrastu
TK głowy b/k
TK głowy dwufazowe
TK jamy brzusznej bez kontrastu
TK jamy brzusznej dwufazowe
TK klatki piersiowej bez kontrastu
TK klatki piersiowej dwufazowe
Tk klatki piersiowej z kontrastem
TK kończyn* bez kontrastu
TK Kości 3d
TK kości dwufazowe
TK kości bez kontrastu
TK kości i stawów z kontrastem
TK kręgosłupa bez kontrastu
TK miednicy bez kontrastu
TK miednicy dwufazowe
TK szyi bez kontrastu
TK szyi dwufazowe
TK twarzoczaszki bez kontrastu
TK zatok bez kontrastu
Razem
Część "B"
Lp.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Nazwa badania
TK 3d, naczyniowa, objętościowa głowy
TK 3d, naczyniowa, objętościowa tułowia
TK barku bez kontrastu z rekonstrukcją 3D
TK głowy z kontrastem
TK jamy brzusznej i miednicy dwufazowe
TK jamy brzusznej z kontrastem
TK klatki piersiowej - HRCT
TK kończyn* dwufazowe
TK kości skroniowych bez kontrastu
TK kości skroniowych dwufazowe
TK kości skroniowych z kontrastem
Przewidywana ilość
badań na okres
24 m-cy
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
..............................
podpis Oferenta
Nr postępowania: KO/1/2016
Lp.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Załącznik nr 2 do SWKO
Przewidywana ilość
badań na okres
24 m-cy
Nazwa badania
Cena jedn.
brutto za
badanie
Wartość
brutto PLN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TK kręgosłupa dwufazowe
TK miednicy z kontrastem
TK oczodołów bez kontrastu
TK oczodołów z kontrastem
TK stawu skokowego bez kontrastu
TK szyi z kontrastem
TK twarzoczaszki dwufazowe
TK twarzoczaszki z kontrastem
TK zatok dwufazowe
TK zatok z kontrastem
Razem
* TK kończyn oznacza TK kości ramiennej, przedramienia, łokcia, nadgarstka, stopy , kolana, uda, podudzia.
Razem wartość brutto PLN (Część "A" + "B") na okres 24 m-cy =
..............................
podpis Oferenta