Karta zgłoszenia dziecka
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka
Projekt „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego Data wpłynięcia zgłoszenia:……………………….. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWOTWORZONEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W JANOWICACH * Grupy wakacyjne będą trwały w miesiącach lipiec 2012, sierpień 2012, lipiec 2013. Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………... PESEL dziecka …………………………………………………………………………………. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………. Adres zameldowania dziecka: ………………………………………………………………….. Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż zameldowania)……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Numer telefonu kontaktowego:…………………………………………………………………. DANE MATKI/OPIEKUNKI Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… Nr dowodu osobistego: ………………………………………………………………………… Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka) ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... Status na rynku pracy: Pracująca, zagrożona utratą pracy Stowarzyszenie „Inicjatywy Społeczne Ul. 1 Maja 24 (Budynek Belmatex-u) 43-300 Bielsko-Biała NIP: 547-208-02-04 : KRS 0000286793 : REGON 240728833 tel. (033) 811 42 01 wew. 26 www.inicjatywy.org.pl [email protected] Strona 1 z 3 Projekt „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego DANE OJCA/OPIEKUNA Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… Nr dowodu osobistego: ………………………………………………………………………… Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka) ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... Status na rynku pracy: STAN RODZINY Ilość osób dorosłych: ………. Ilość dzieci: ………. stanowiących jedną rodzinę Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie (zainteresowania, szczególne zdolności, problemy zdrowotne – alergie, uczulenia, itp., inne ważne informacje na temat dziecka i sytuacji rodzinnej): ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. OŚWIADCZENIE WARUNKOWE W przypadku przyjęcia dziecka do kilku placówek przedszkolnych, poślę dziecko do: projektu dofinansowanego przez Unię Europejską Stowarzyszenie „Inicjatywy Społeczne Ul. 1 Maja 24 (Budynek Belmatex-u) 43-300 Bielsko-Biała NIP: 547-208-02-04 : KRS 0000286793 : REGON 240728833 tel. (033) 811 42 01 wew. 26 www.inicjatywy.org.pl [email protected] Strona 2 z 3 Projekt „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego Zgłaszam chęć czynnego uczestnictwa w projekcie dziecka Zostałem(am) poinformowany(a), iż projekt „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Zobowiązuję się do uczestnictwa dziecka w projekcje, zajęciach oraz do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji. OŚWIADCZENIE OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z chęcią przystąpienia do Projektu „Wychowywać, nie tylko uczyć – nowy punkt przedszkolny w Janowicach” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Stowarzyszenie Inicajatywy Społeczne 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji przedmiotowego projektu 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania. …………………………….. …………………………………. …………………………….. miejscowość, data podpis matki (opiekunki) podpis ojca (opiekuna) Zajęcia przedszkolne dla dzieci realizowane będą przez 2 lata całkowicie bezpłatnie. Unia Europejska przy współfinansowaniu Gminy w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego dofinansuje wszystkie zajęcia, w tym zajęcia dodatkowe z: logopedii, rytmiki, język angielskiego, sztuki (plastyczno-ceramiczne-garncarstwo). Zapewniamy również bezpłatne wyżywienie w okresie realizacji projektu. Stowarzyszenie „Inicjatywy Społeczne Ul. 1 Maja 24 (Budynek Belmatex-u) 43-300 Bielsko-Biała NIP: 547-208-02-04 : KRS 0000286793 : REGON 240728833 tel. (033) 811 42 01 wew. 26 www.inicjatywy.org.pl [email protected] Strona 3 z 3