KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I

IV.Informacjarodziców/opiekunówostaniezdrowiadziecka
I.Informacjaorganizatorawypoczynku
1. U dziecka występują*: drgawki, utrata przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle
głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, moczenie, bóle brzucha, krwawienie z nosa, duszności,
bólestawów,wymioty,inne….......….…...................................................
2.Dzieckouczulonejestna……………………………………………………...............
3.Dzieckoznosijazdęsamochodemdobrze/źle**
4.Dzieckonastałezażywaleki(podaćnazwęlekuizalecanedawkowanie)
………………………………………………………………...............................................................................................
5.Inneinformacjezdrowotne…………………………………………………………….............…………………………………..
6.IstniejąorzeczoneprzezSądograniczeniaprawnekontaktudzieckaz…..........................................
………….....................................iwobectegodowiadomościzałączamkopięstosownegoorzeczenia.
(*właściwezaznaczyć**niepotrzebneskreślić)
2. Adres miejsca obozu: JedlankaMała-obózleśny
3.Czastrwania:20.08.2016–26.08.2016
4.Kierownikobozu:ŁukaszKropisz604091493
5.Szczegółyorganizacyjne:ŁukaszKropisz604091493
6.Organizatorobozu:StowarzyszenieFala,Ul.Ochabska133,44-240Żory
Wypełniarodzic/opiekunprawny
II.Wniosekrodziców(opiekunów)oskierowaniedzieckanaobóz
1.Imięinazwiskodziecka:……………………………………………….
2.Dataimiejsceurodzenia:…………………………………………….
3.Pesel:…………………………………………………………………………..
4.Adreszamieszkania:…………………………………………………….
5.Imionainazwiskarodziców/opiekunów:
…………………………………………………………………………………………………….
6.Adresitelefonrodziców/opiekunówwczasiepobytudzieckanaobozie:………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
7.Oświadczenierodziców/opiekunów:
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Stowarzyszenie Fala naszych danych osobowych
wzakresieniezbędnymdlabezpieczeństwaiochronyzdrowiadzieckaorazwcelupoinformowaniaokolejnym
obozie.Jednocześnieoświadczam,żejestemświadomyfaktu,żeprzysługujemiprawodoichwgląduizmiany.
Wyrażam zgodę na kąpiel dziecka na basenie i kąpieliskach strzeżonych. Wyrażam zgodę na robienie zdjęć
inagrywanievideopodczasobozumojemudzieckuorazwykorzystaniaichwmateriałachreklamowychina
stronachwwworganizatora.Wyrażamzgodęnakontrolęczystościgłowydziecka.
…………………………………..
Data ……………………………………………..
Podpisrodzica/opiekuna
III.Potwierdzeniepobytudzieckanaobozie
Wypełniarodzic/opiekunprawny
1.Przyjęciedzieckapodopiekędnia:……………………..godzina:……...Podpiskierownika:………………....
2.Dzieckoopuściłoobózwterminiewcześniejszymwdniu:……………………zpowodu:……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpiskierownika:……………………..
3.Odbiórdziecka(należywybraćjednązponiższychopcjianastępniepodpisać):
□przezrodziców/opiekunówdnia:……………………….godzina:……………..
□ upoważniam ……………………………………… (imię i nazwisko upoważnionego) legitymującego się
dowodemtożsamościnr………………….doodbiorudzieckadnia:…………………………godzina:………………
□oświadczam,żedzieckowrócisamo.
…………………………………..
Data ……………………………………………..
Podpisrodzica/opiekuna
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
interwencję chirurgiczną oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze obozu wszelkich informacji o
staniezdrowiadziecka.Stwierdzamy,zepodaliśmywszystkieznanenaminformacjeodziecku,które
mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie.
Przyjmujemynasiebieodpowiedzialnośćzaskutkiznanychnamanieujawnionychchoróbdziecka.
Przyjmujemydowiadomości,żedziecko,bezzgodyikontroliopiekimedycznej,podczaspobytuna
obozieniemożeposiadaćanizażywaćżadnychleków.
…………………………………..
Data Wypełniarodzic/opiekunprawny
1.Formaobozu:Letniobózskautowskizelementamisurvivalu
Wypełniarodzic/opiekunprawny
KARTAKWALIFIKACYJNAUCZESTNIKAOBOZU
…..…………………………………………..
Podpisyrodziców/opiekunów
V.Informacjaoszczepieniach
Szczepieniaochronne(podaćrok):
tężec............,błonnica...........,dur.....................,inne.........................................................................
…………………………………..
Data …..…………………………………………..
Podpispielęgniarki,lekarza,rodzica
VI. Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku
(daneozachorowaniach,urazach,leczeniu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………..
Data …..…………………………………………..
Podpispielęgniarkiobozowej
VII.Uwagiwychowawcyodzieckupodczaspobytuwplacówcewypoczynku
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………..
Data ……..…………………………………………..
Podpiswychowawcyobozowego