Oswiadczenie o pobranej emeryturze rencie

…………………………………………….
Słupsk, dnia ………………r.
/imię i nazwisko emeryta/rencisty/
……………………………………………
/adres/
……………………………………………
/nr telefonu/
OŚWIADCZENIE O POBRANEJ EMERYTURZE/RENCIE
ZA CAŁY ….. ...ROK ( z PIT-u za ……..r.)
Oświadczam, że dochód z tytułu emerytury/renty brutto wynosi:
…………………….zł
Świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 KK) potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość wyżej przedstawionych danych.
………………………………………………….
/data i podpis emeryta/rencisty/
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Słupsk, dnia ………………r.
/imię i nazwisko emeryta/rencisty/
……………………………………………
/adres/
……………………………………………
/nr telefonu/
OŚWIADCZENIE O POBRANEJ EMERYTURZE/RENCIE
ZA CAŁY ……... ROK ( z PIT-u za …….. r.)
Oświadczam, że dochód z tytułu emerytury/renty brutto wynosi:
…………………….zł
Świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 KK) potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość wyżej przedstawionych danych.
………………………………………………….
/data i podpis emeryta/rencisty/