Starostwo Powiatowe w …………… Wydział Architektury i

......................................................
(miejscowość, data)
.........................................................................
(nr rejestru Wydziału Architektury i Budownictwa)
Starostwo Powiatowe w ……………
Wydział Architektury i Budownictwa
Zgłoszenie robót budowlanych
nie wymagających pozwolenia na budowę
Inwestor: ......................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres, telefon i e-mail)
..............................................................................................................................................................
na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane /Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz.
1623 z późn. zm./ zgłaszam, że w dniu ................................. ( min. 30 dni od daty zgłoszenia
)przystąpię do wykonania robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę
polegających na:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj obiektów bądź robót budowlanych, zakres robót)
na działce / działkach nr .......................................................................................................................
położonej w ............................................................... przy ul. ..............................................................
Oświadczam, że wszelkie roboty budowlane / remontowe / będą wykonane z zachowaniem przepisów
w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami budowlanymi i zasadami wiedzy
technicznej.
Załączniki * :
-oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
-opis sposobu wykonania robót budowlanych, bądź projektowanego obiektu,
-szkice (lub rysunki) określające obiekt, bądź roboty budowlane,
-szkic usytuowania lub mapa do celów opiniodawczych z zaznaczeniem projektowanego
zamierzenia,
-upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu.
*niepotrzebne skreślić
.................................................
(podpis/y)
Po rozpatrzeniu zgłoszenia inwestor może złożyć wniosek o pisemne potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia oraz faktu, że organ
nie wnosi sprzeciwu, w formie zaświadczenia w trybie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z poźn. zm.). Do wniosku należy dołączyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej
zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( Dz. U. z 2006 r. Nr 25, poz. 1635 z późn. zm.).
Uwaga: wypełnia organ
Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 1 ust. 1 pkt 1
ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r.
dnia ….............................. podpis ........................................
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------