Karta zapisu do świetlicy

Karta zapisu dziecka do świetlicy
w Szkole Podstawowej nr 123 w Krakowie
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do świetlicy od dnia ……………………………………….…
DANE DZIECKA
1.Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………....….
2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………..……………
3. Klasa …………………………………………………………………………………….….…..
4. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………......
5. Telefony kontaktowe ………………………………………………………………………..…..
6. Uwagi o dziecku / stała choroba, przyjmowane leki, inne /
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...........
7. Zainteresowania dziecka
…………………….……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………..….....
DANE O RODZINIE



Nazwiska i imiona rodziców / opiekunów
Matka / opiekunka…………………………………………………………………….……
Ojciec / opiekun …………………………………………………………………..…….…
Miejsce pracy matki / opiekunki i telefon
…………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………...…
Miejsce pracy ojca / opiekuna i telefon
………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………...…
DANE O WYJŚCIU ZE ŚWIETLICY
Upoważniam do odbioru dziecka następujące osoby:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na samodzielne wyjścia /podać dni i godziny/. Biorę za dziecko całkowitą
odpowiedzialność.
…………………………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem świetlicy.
Świadom(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w tym
dokumencie są zgodne z prawdą.
Kraków dn. ……………………………..
………………………………………………..
podpis rodzica / opiekuna prawnego