Rozdział II SIWZ - Wzory oświadczeń dla Wykonawców

oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
ROZDZIAŁ II
OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
ZAŁĄCZNIK nr 1
do Rozdziału II
OŚWIADCZENIE
o braku podstaw do wykluczenia
na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp
(pieczęć Wykonawcy)
MY NIŻEJ PODPISANI
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
działając w imieniu i na rzecz
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)
w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie
przetargu
nieograniczonego na wykonanie usług geodezyjnych dla Miejskiego Zarządu Dróg
w Bielsku-Białej w roku 2014,
Część nr 1 – Zadanie Nr 1 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Komorowice Krakowskie, Komorowice Śląskie, Międzyrzecze Górne,
Aleksandrowice, Dolne Przedmieście 57, Dolne Przedmieście 81, Dolne
Przedmieście 82, Jaworze w Bielsku-Białej,*
Część nr 2 – Zadanie Nr 2 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych: Lipnik,
Dolne Przedmieście 13, Dolne Przedmieście 14, Dolne Przedmieście 15, Dolne
Przedmieście 16, Wapienica, Dolne Przedmieście 53, Dolne Przedmieście 54, Dolne
Przedmieście 55, Dolne Przedmieście 56 w Bielsku-Białej,*
Część nr 3 – Zadanie Nr 3 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Hałcnów, Hałcnów 2, Kamienica, Olszówka Górna, Dolne Przedmieście 17, Dolne
Przedmieście 18 w Bielsku-Białej,*
Część nr 4 – Zadanie Nr 4 - wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Mikuszowice Krakowskie, Mikuszowice Śląskie, Olszówka Dolna, Bielsko Miasto,
Górne Przedmieście, Biała Miasto, Stare Bielsko, Żywieckie Przedmieście, Straconka
w Bielsku-Białej,*
Część nr 5 – Zadanie Nr 5 – dokonanie podziałów nieruchomości wynikających
z ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania
i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych, dla wszystkich obrębów
ewidencyjnych na terenie Gminy Bielsko-Biała,*
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z przedmiotowego postępowania na
podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.
Uwaga: niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się
o udzielenie zamówienia, a także podmioty, na zasobach których Wykonawca polegać będzie
na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp.
__________________ dnia __. __.2014 r.
______________________________
(podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika)
* Wykonawca skreśla lub usuwa, jeżeli go nie dotyczy.
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
ZAŁĄCZNIK nr 2
do Rozdziału II
OŚWIADCZENIE
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu,
o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp
MY NIŻEJ PODPISANI
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
działając w imieniu i na rzecz
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)
w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu
nieograniczonego na wykonanie usług geodezyjnych dla Miejskiego Zarządu Dróg
w Bielsku-Białej w roku 2014,
Część nr 1 – Zadanie Nr 1 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Komorowice Krakowskie, Komorowice Śląskie, Międzyrzecze Górne,
Aleksandrowice, Dolne Przedmieście 57, Dolne Przedmieście 81, Dolne
Przedmieście 82, Jaworze w Bielsku-Białej,*
Część nr 2 – Zadanie Nr 2 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych: Lipnik,
Dolne Przedmieście 13, Dolne Przedmieście 14, Dolne Przedmieście 15, Dolne
Przedmieście 16, Wapienica, Dolne Przedmieście 53, Dolne Przedmieście 54, Dolne
Przedmieście 55, Dolne Przedmieście 56 w Bielsku-Białej,*
Część nr 3 – Zadanie Nr 3 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Hałcnów, Hałcnów 2, Kamienica, Olszówka Górna, Dolne Przedmieście 17, Dolne
Przedmieście 18 w Bielsku-Białej,*
Część nr 4 – Zadanie Nr 4 - wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Mikuszowice Krakowskie, Mikuszowice Śląskie, Olszówka Dolna, Bielsko Miasto,
Górne Przedmieście, Biała Miasto, Stare Bielsko, Żywieckie Przedmieście, Straconka
w Bielsku-Białej,*
Część nr 5 – Zadanie Nr 5 – dokonanie podziałów nieruchomości wynikających
z ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania
i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych, dla wszystkich obrębów
ewidencyjnych na terenie Gminy Bielsko-Biała,*
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22
ust. 1 ustawy Pzp.
__________________ dnia __. __.2014 r.
______________________________
(podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika)
* Wykonawca skreśla lub usuwa, jeżeli go nie dotyczy.
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
ZAŁĄCZNIK nr 3
do Rozdziału II
WYKAZ
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
wykonanych w okresie ostatnich trzech lat
głównych usług
Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu
nieograniczonego na wykonanie usług geodezyjnych dla Miejskiego Zarządu Dróg
w Bielsku-Białej w roku 2014,
Część nr 1 – Zadanie Nr 1 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Komorowice
Krakowskie,
Komorowice
Śląskie,
Międzyrzecze
Górne,
Aleksandrowice, Dolne Przedmieście 57, Dolne Przedmieście 81, Dolne
Przedmieście 82, Jaworze w Bielsku-Białej,*
Część nr 2 – Zadanie Nr 2 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych: Lipnik,
Dolne Przedmieście 13, Dolne Przedmieście 14, Dolne Przedmieście 15, Dolne
Przedmieście 16, Wapienica, Dolne Przedmieście 53, Dolne Przedmieście 54, Dolne
Przedmieście 55, Dolne Przedmieście 56 w Bielsku-Białej,*
Część nr 3 – Zadanie Nr 3 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Hałcnów, Hałcnów 2, Kamienica, Olszówka Górna, Dolne Przedmieście 17, Dolne
Przedmieście 18 w Bielsku-Białej,*
Część nr 4 – Zadanie Nr 4 - wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Mikuszowice Krakowskie, Mikuszowice Śląskie, Olszówka Dolna, Bielsko Miasto,
Górne Przedmieście, Biała Miasto, Stare Bielsko, Żywieckie Przedmieście, Straconka
w Bielsku-Białej,*
Część nr 5 – Zadanie Nr 5 – dokonanie podziałów nieruchomości wynikających
z ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania
i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych, dla wszystkich obrębów
ewidencyjnych na terenie Gminy Bielsko-Biała,*
oświadczamy, że wykonaliśmy w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania
ofert następujące zamówienia odpowiadające wymaganiom Zamawiającego:
Nazwa
Wykonawcy
lub podmiotu
wykazującego
doświadczenie
1
Nazwa i adres
odbiorcy;
miejsce wykonania
zamówienia
2
Czas realizacji
Nazwa, opis zamówienia i zakres
początek
koniec
3
4
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
__________________ dnia __.__.2014 r.
___________________________
(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)
* Wykonawca skreśla lub usuwa, jeżeli go nie dotyczy.
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
ZAŁĄCZNIK nr 4
do Rozdziału II
OŚWIADCZENIE
o przynależności do grupy kapitałowej
(pieczęć Wykonawcy)
Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie
przetargu nieograniczonego na wykonanie usług geodezyjnych dla Miejskiego Zarządu Dróg
w Bielsku-Białej w roku 2014,
Część nr 1 – Zadanie Nr 1 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Komorowice
Krakowskie,
Komorowice
Śląskie,
Międzyrzecze
Górne,
Aleksandrowice, Dolne Przedmieście 57, Dolne Przedmieście 81, Dolne
Przedmieście 82, Jaworze w Bielsku-Białej,*
Część nr 2 – Zadanie Nr 2 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych: Lipnik,
Dolne Przedmieście 13, Dolne Przedmieście 14, Dolne Przedmieście 15, Dolne
Przedmieście 16, Wapienica, Dolne Przedmieście 53, Dolne Przedmieście 54, Dolne
Przedmieście 55, Dolne Przedmieście 56 w Bielsku-Białej,*
Część nr 3 – Zadanie Nr 3 – wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Hałcnów, Hałcnów 2, Kamienica, Olszówka Górna, Dolne Przedmieście 17, Dolne
Przedmieście 18 w Bielsku-Białej,*
Część nr 4 – Zadanie Nr 4 - wydzielenie działek dla obrębów geodezyjnych:
Mikuszowice Krakowskie, Mikuszowice Śląskie, Olszówka Dolna, Bielsko Miasto,
Górne Przedmieście, Biała Miasto, Stare Bielsko, Żywieckie Przedmieście, Straconka
w Bielsku-Białej,*
Część nr 5 – Zadanie Nr 5 – dokonanie podziałów nieruchomości wynikających
z ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania
i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych, dla wszystkich obrębów
ewidencyjnych na terenie Gminy Bielsko-Biała,*
MY NIŻEJ PODPISANI
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
działając w imieniu i na rzecz
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy)
oznaczenie sprawy 6-14/IZ/04/U/PN
oświadczamy, że:
a) nie należymy do grupy kapitałowej;*
b) należymy do grupy kapitałowej, w związku z tym przedstawiamy w załączeniu listę
podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w pkt 7.1.2
Instrukcji dla Wykonawców.*
__________________ dnia __. __.2014 r.
_______________________________
(podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika)
* Wykonawca skreśla lub usuwa, jeżeli go nie dotyczy.