doświadczenie zawodowe

Transkrypt

doświadczenie zawodowe
Załącznik nr 4 do SIWZ
....................................................................
(pieczęć, adres Wykonawcy)
...........................................................
(miejscowość i data)
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie
przedmiotu zamówienia pod nazwą: „Przebudowa drogi gminnej na działce nr ew. 419 w
msc. Pożogi od km 0+000 do km 0+250”, „Przebudowa dróg wewnętrznych na działkach nr
ew. 260 i 386 w msc. Pożogi”
oświadczam/y, że wykazujemy się doświadczeniem polegającym na wykonaniu w okresie
ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie następujących robót odpowiadających wymaganiom
Zamawiającego opisanych w siwz.
Nazwa i adres
Zamawiającego/
Zlecającego
Zakres, rodzaj zamówienia i wartość
Termin rozpoczęcia/zakończenia
(dzień, miesiąc, rok), miejsce
wykonania
*Do niniejszego załącznika należy dołączyć dowody, poświadczenia lub inne dokumenty o których mowa
Rozdziale V ust. 3 pkt b SIWZ.
**W przypadku gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów na zasadach określonych
w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp,– należy dołączyć pisemne zobowiązanie takiego podmiotu do oddania Wykonawcy
do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia.
…..............................................................................
(pieczęć i podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)