Wniosek Obszar A zadanie 1 - Powiatowe Centrum Pomocy

Wypełnia Realizator Programu
Data wpływu:
Nr sprawy:
WNIOSEK obszar A, zadanie 1
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
Obszar A – likwidacja bariery transportowej
Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
1.
Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/
DANE WNIOSKODAWCY
DANE RODZICA/OPIEKUNA
PRAWNEGO/PEŁNOMOCNIKA
Imię………………………………………………
Imię………………………………………………
Nazwisko ………………………………………..
Nazwisko ………………………………………..
Data urodzenia …………………………………
Data urodzenia …………………………………


PESEL
PESEL
Dowód osobisty seria ………….numer….………
Dowód osobisty seria ………….numer….………
wydany w dniu ………………………………….
wydany w dniu ………………………………….
przez ……………………………………………..
przez ……………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA – POBYT STAŁY
Miejscowość ……………………………………..
Kod pocztowy
 - 
ADRES ZAMELDOWANIA
/JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/
Miejscowość ……………………………………..
Kod pocztowy
 - 
Ulica …………………………………………….
Ulica …………………………………………….
Nr domu……………..Nr mieszkania………....
Nr domu……………..Nr mieszkania………....
Powiat……………………………………………
Powiat……………………………………………
Województwo …………………………………..
Województwo …………………………………..
ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEFON KONTAKTOWY: …………………………………………………………….
1
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej
egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa
inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ..................................................
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniema
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U
upośledzenie
umysłowe
02-P
choroby psychiczne
03-L zaburzenia
głosu, mowy i choroby
słuchu
06-E epilepsja
07-S choroby
układu oddechowego
i krążenia
09-M choroby układu
moczowo - płciowego
08-T choroby
układu pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
11-I inne
12-C
całościowe zaburzenia
rozwojowe
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY
niezatrudniona/y: od dnia: ……………………
zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y
zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia………………………….
do dnia:………………………………………….
Nazwa pracodawcy: …………………………………...
……………………………………………………….....
na czas nieokreślony: od dnia………………….
………………………………………………………….
inny, jaki:………………...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy
o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
działalność gospodarcza
Adres miejsca pracy: …………………………………..
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany
do potwierdzenia zatrudnienia: ………………………….
działalność rolnicza
2
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie:
nie dotyczy
OBECNIE WNIOSK ODAWCA JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI
ŻŁOBEK
PRZEDSZKOLE
GIMNAZJUM
TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA
DO PRACY
LICEUM
TECHNIKUM
ZASADNICZA SZKOŁA
ZAWODOWA
SZKOŁA POLICEALNA
KOLEGIUM
SZKOŁA PODSTAWOWA
STUDIA
nie dotyczy
INNA, jaka .......................................................................................
W przypadku uczęszczania do szkoły, podać średnią ocen z semestru:
NAZWA I ADRES PLACÓWKI
Nazwa placówki ................................................................................................................klasa/rok ..........................
Kod pocztowy ...................................Miejscowość ...................................................................................................
ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: …………………………………
ośrodek szkolno-wychowawczy: tak
Nauka prowadzi do:
zdania matury
nie
internat:
tak
uzyskania średniego wykształcenia
nie
uzyskania zawodu
Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego?
tak
nie
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed
rokiem, w którym został złożony wniosek
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
...................................................... .................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków
PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR
lub MOPR?
tak
nie
3
c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON
Cel
(nazwa instytucji, programu
i/ lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
……………………………………………………………………………………..
Przedmiot dofinansowania
(co zostało zakupione
ze środków PFRON)
……………………………………………………………………………………..
Beneficjent
(imię i nazwisko osoby,
dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
……………………………………………………………………………………...
Numer i data zawarcia
umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Kwota rozliczona
…………………………………………………………………………………….
przez organ udzielający
……………………………………………………………………………………
pomocy
……………………………………………………………………………………
Razem uzyskane
dofinansowanie:
3.
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Specyfikacja zakupu – rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu
Orientacyjna cena
brutto
(kwota w zł)
dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie
automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik
sprzęgła
elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia
specjalne siedzenia
elektroniczna obręcz przyspieszenia
ręczny gaz - hamulec
przedłużenie pedałów
sterowanie elektroniczne
podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego
przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników
system wspomagania parkowania
inne, jakie:
RAZEM:
4
4. Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4-w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
5. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące
informacje i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować
(np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy
potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie,
informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie
pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące
na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą
okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie
Informacje Wnioskodawcy
.................................................................................
…………………………………………………..
...............................................................................
……………………………………………………
................................................................................
1)Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego …………………………………………………….
przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego .................................................................................
sprzętu).
…………………………………………………….
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
2)Czy niepełnosprawność podopiecznego Wnioskodawcy
jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających
samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być
potwierdzona w posiadanym orzeczeniu.
3)Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie
danego przedmiotu dofinansowana (nigdy nie uzyskał
pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym
w ramach środków przekazywanych do samorządu np.
w PCPR)?
4)Czy w gospodarstwie
domowym Wnioskodawcy
są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające
odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?
5)Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia
szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana
z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna,
trudności finansowe, itp.
Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane,
wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów jeśli
Wnioskodawca
nie
udokumentuje
wskazanych
informacji.
- tak (1 osoba)
osoba)
- tak
- nie
- tak
- nie
- tak (więcej niż jedna
- nie
- tak
- nie
........................................................................
........................................................................
………………………...…………………..
5
6. Informacje uzupełniające
Jestem
właścicielem
lub
współwłaścicielem
samochodu
marki:…………………………………...
rok produkcji……….. Nr rejestracyjny……………………………….
Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu
Użytkuję samochód marki ……………………………………………rok produkcji…………………
Nr rejestracyjny………………………
użyczenia, dzierżawy, itp.).
na
podstawie
umowy
(np.
umowa
użytkowania,
najmu,
pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać
stopień pokrewieństwa) ……………….……. jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu
albo
użytkuje
samochód
na
podstawie
umowy:
marka……………………………..………….
rok produkcji…………………….. Nr rejestracyjny………………………..…..
Nie posiadam oprzyrządowania samochodu
Posiadam następujące oprzyrządowanie samochodu:
……………………………………………………………………………………………………………...
Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc w zakupie oprzyrządowania samochodu:
nie
tak w …………..roku w ramach………………………………………………………….
a także w …………………roku w ramach ………………………………………………………………..
Oświadczam, że:
1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.
3. W okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem
powiatu) na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu: tak
nie.
4. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania
(w wysokości co najmniej 15% ceny brutto).
5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub
brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez
Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego
awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.
6. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie: tak
nie.
7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie
nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy
dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu
podpisania umowy.
8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie
środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie
przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji
niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać
anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora
programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych,
liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.
10.Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten
sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego
samorządu powiatowego.
………………………………………..dnia …./……./20…..r.
miejscowość
……………………………………
podpis Wnioskodawcy
6
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe.
Nazwa załącznika
Wypełnia wyłącznie Realizator programu
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono
do wniosku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uzupełniono
Data
uzupełnienia/uwagi
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym
lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia
o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16
roku życia)
Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku
wniosku
dotyczącego
niepełnoletniej
osoby
niepełnosprawnej.
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną
nad podopiecznym – w przypadku wniosku
dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu
której występuje opiekun prawny.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych przez Realizatora programu
i PFRON – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz
inne osoby posiadające zdolność do czynności
prawnych, których dane osobowe zostały przekazane
do Realizatora programu, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczenie
o
wysokości
przeciętnego
miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na
jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę
zawierające opis rodzaju schorzenia będącego
przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione
nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia
wniosku
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
z orientacyjnym kosztem
Inne załączniki (należy wymienić):
9.
10.
11.
7
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.
……………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………………………………
(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):
……………………………………………............................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy
ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy
Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania
aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.
……………….………………………………………….
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Dane osobowe przekazane przez uczestników programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu
tj.
Powiatowego
Centrum Pomocy
Rodzinie
w
Wodzisławiu
Śl.
z
siedzibą
przy
ul.
Wałowej
30,
44-300 Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą
w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego
ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę
udziału w programie „Aktywny samorząd”.
8
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja
niżej
podpisany(a)…………………….……..........………………………………………zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji):
Średni miesięczny dochód netto
1.
Wnioskodawca:
…………………………………………………………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy – należy poniżej wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z wnioskodawcą:
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
Oświadczam, także że:
1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie
domowym wynosi………………zł. (słownie: ………………………………………………………….…)
należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji;
2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………., dnia……………roku.
miejscowość
………………………
podpis wnioskodawcy
9
INSTRUKCJA:
1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie
utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku.
Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu
we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód netto
przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym
z wnioskodawcą
netto
przypadającego
na
jedną
osobę
pozostającą
łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego oświadczenia
DODATKOWE INFORMACJE:
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się:
- świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków
rodzinnych i pielęgnacyjnych;
- świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób
uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek
samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów
o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule
naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.
!W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko
Wnioskodawcy.
!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje
się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
!!!Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia
do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu
ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy
Społecznej.
UWAGA:
1.W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie
wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz
z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania
dofinansowania przez Realizatora programu.
2.Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające
wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww.
dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie
ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku).
10
Załącznik nr 3 do wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
……………………………………
…………………….., dnia………………..
Stempel Zakładu Opieki Zdrowotnej
lub Praktyki Lekarskiej
miejscowość
data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
- prosimy wypełnić w języku polskim
1. Imię i nazwisko Pacjenta ………………………………………………………………
2. PESEL …………………………………………………………
3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się dysfunkcję narządu ruchu u pacjenta,
która jest przyczyną wydania orzeczenia o niepełnosprawności/o stopniu niepełnosprawności.
4. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis):………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. Stopień niepełnosprawności spowodowany przez: ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………..
………………………………………………………………………..…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
6. Zasadność przyznania dofinansowania:…………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………….., dnia……………
miejscowość
data
………………………….
pieczątka, nr i podpis lekarza
* Zaświadczenie musi zostać wydane przez lekarza specjalistę!
11