Polska Szkoła im. Króla Kazimierza Wielkiego w Orland Hills, Illinois

Polska Szkoła im. Króla Kazimierza Wielkiego
w Orland Hills, Illinois
Karta Rejestracyjna na Rok Szkolny 2014 / 2015
Nazwisko:_________________________________________________________________
_______________________
Adres: ___________________________________________________________________________________________
Imiona rodziców (prawnych opiekunόw): _____________________________ ,_____________________________
E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Telefon :
(____)___________________ ;
(____)______________________ ;
Domowy
Imię ucznia

(____)______________________
Komόrkowy Matki
Klasa w
2014/15
Data
Urodzenia
(mm/dd/rrrr)
Komόrkowy Ojca
Miejsce Urodzenia
Religia
(kraj/stan, miasto)
(tak/nie)
Dodatkowy kontakt do rodziny/znajomych w nagłych przypadkach w czasie zajęć szkolnych:
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
(
)
Numer telefonu
-
Roczne opłaty (zaznacz odpowiednią pozycję) :
o
o
o
o
o
o
1 dziecko $340, 2 dzieci $470, 3 dzieci $570, 4 dzieci $610
Religia $60 (za jedno dziecko)
Książki (podsumuj kolumnę „Ksiażki” z drugiej strony aplikacji )
Opłata rejestracyjna $100 wliczana na poczet opłaty za szkołę
Dyżury TAK (patrz poniżej), NIE: (ilość dzieci) x ($25.0) =
Kwota ogólna do zapłaty
............................
............................
............................
.............................
.............................
.............................
Numer czeku / Money Order __________ Zapłacona kwota: $............... Kwota do zapłacenia: $_____________


Preferowane Daty Dyżurów :
o Pierwsze półrocze
o Drugie półrocze
Jestem zainteresowany/a współpracą ze szkołą w trójce klasowej: tak........ nie.........
Niniejszym podpisem wyrażam zgodę na publikowanie zdjęć moich dzieci w biuletynie szkolnym.
________________________________________
Podpis rodzica
Książki
Klasa
Przedmiot
Cena
Ilość
Suma
0
J. polski ćwiczenia
Ćwiczenia do Religii
$29
$19
___________
___________
$_______________
$_______________
1
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Religia
$19
$19
$14
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
2
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Religia
$24
$24
$14
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
3
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Religia
$19
$19
$17
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
4
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Religia
$24
$24
$14
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
5
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Historia ćwiczenia
Religia
$19
$19
$19
$14
___________
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
$_______________
6
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Historia ćwiczenia
Geografia ćwiczenia
Religia
$19
$19
$19
$14
$14
___________
___________
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
$_______________
$_______________
7
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Historia ćwiczenia
Geografia ćwiczenia
Religia
$19
$19
$19
$14
$19
___________
___________
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
$_______________
$_______________
8
J. polski podręcznik
J. polski ćwiczenia
Historia ćwiczenia
Geografia ćwiczenia
Religia
$19
$19
$19
$14
$19
___________
___________
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
$_______________
$_______________
$34
$34
$34
___________
___________
___________
$_______________
$_______________
$_______________
I Liceum podręcznik
II Liceum podręcznik
III Liceum podręcznik
Suma za wszystkie książki $______________

Wszelkie informacje podane na aplikacji są tylko dla użytku wewnetrznego P.S. im. Króla Kazimierza Wielkiego