Biuro Obsługi Mieszkańców - Urząd Miasta Siemianowice Śląskie

Urząd Miasta
Data wpływu do Urzędu, numer.
Siemianowice Śląskie
ul. Michałkowicka 105
tel. 760-53-87, 760-54-00
Biuro Obsługi Mieszkańców
Wydział Urbanistyki i Architektury
.............................
.............................
numer sprawy
Adnotacje urzędowe
Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych
(nie wymagających uzyskania pozwolenia budowlanego, zgodnie z art.29 ustawy Prawo budowlane)
Inwestor
do Prezydenta Miasta Siemianowic Śląskich
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres zamieszkania /siedziby):
....................................................................................................
..................................................................................................
...................................................................................................
Na podstawie art.30 ust.1 ustawy z dnia 07.07.1994r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r., nr 156, poz 1118. z późn. zm.),
zgłaszam zamiar wykonania następujących robót budowlanych (należy określić miejsce /adres/ prowadzenia robót,
numer geodezyjny działki lub działek budowlanych na których prowadzone będą roboty, rodzaj, szczegółowy zakres i sposób
wykonywania robót).
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
..............................................................................................
planowany termin rozpoczęcia w/w robót:.....................................................
(nie wcześniej niż 30 dni od daty doręczenia zgłoszenia)
Do zgłoszenia dołączam*:
1) w przypadku zgłaszania budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych
i telekomunikacyjnych do budynków – projekt zagospodarowania terenu objętego inwestycją, sporządzony na zaktualizowanej mapie zasadniczej, z zaznaczonymi numerami i granicami działek, na których prowadzone mają być roboty
budowlane, wraz z opisem technicznym instalacji (w przypadku budowy instalacji zbiornikowej na gaz płynny przeznaczonej
do zasilania instalacji gazowej w budynku mieszkalnym jednorodzinnym, uzgodniony dodatkowo z rzeczoznawcą do spraw
zabezpieczeń przeciwpożarowych), wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane (kserokopię
tych uprawnień oraz zaświadczenie o wpisie projektanta do właściwej Izby Samorządu Zawodowego należy załączyć do
projektu) oraz z innymi pozwoleniami, uzgodnieniami i opiniami, wymaganymi odrębnymi przepisami – w tym protokół (wraz z
załącznikiem mapowym) uzgodnienia usytuowania projektowanego przyłącza z ZUD (Zespołem Uzgadniania Dokumentacji)
oraz uzgodnienie Miejskiego Konserwatora Zabytków, jeżeli inwestycja usytuowana jest w strefie ochrony konserwatorskiej
wyznaczonej w obowiązującym miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego miasta,
2) (w przypadkach, których nie dotyczy pkt 1) w zależności od charakteru inwestycji - szkice, plan sytuacyjny, rysunki,
zdjęcia, wraz z pozwoleniami, uzgodnieniami i opiniami, wymaganymi odrębnymi przepisami, w tym uzgodnienie Miejskiego
Konserwatora Zabytków jeżeli inwestycja usytuowana jest w strefie ochrony konserwatorskiej wyznaczonej w obowiązującym
miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego miasta (informacje na temat strefy można uzyskać w Wydz. Urbanistyki
i Architektury)
3) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
4) w przypadku składania zgłoszenia przez osobę działającą w imieniu inwestora – upoważnienie udzielone osobie działającej
w imieniu inwestora (pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej),
5) inne załączniki:
............................................
Data, Miejscowość
..............................................................................
Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
Pouczenie dla zgłaszającego: Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Do
wykonania opisanych w zgłoszeniu robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia
zgłoszenia, organ administracji architektoniczno-budowlanej nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji i nie później niż po
upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
druk nr UA-3 / 2007
* właściwe zaznaczyć