Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej na dzień

PGE Obrót S.A. Oddział I z siedzibą w Łodzi
90-441 Łódź, Al. Kościuszki 103/105
Centrum Zgłoszeniowe: +48 42 275 30 00
Fax: +48 42 275 33 03
email: [email protected]; www.lze.pge-obrot.pl
Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej
na dzień zdania/przejęcia lokalu.
Formularz wypełniają klienci zgłaszający sie w celu rozwiązania/zawarcia umowy
sprzedaży energii elektrycznej, którzy nie dysponują innym protokołem zdawczoodbiorczym stwierdzającym wskazania licznika energii elektrycznej na dzień
zdania/przejęcia lokalu.
Identyfikator klienta.........................................
Adres punktu odbioru energii elektrycznej...............................................................
.......................................................................................................................................
Miejscowość, ulica, nr domu/lokalu
Dane układu pomiarowo – rozliczeniowego:
.............................................................................
Data zdania/przejęcia lokalu
............................................................................
Nr licznika
............................................................................
.......................................................................
Wskazania licznika WT (taryfa całodobowa/dzienna)
Wskazania licznika NT (taryfa nocna, jeżeli jest)
Osoba/firma OPUSZCZAJACA lokal
Osoba/firma PRZEJMUJACA lokal
...................................................................
...................................................................
Imię lub nazwa firmy
Imię lub nazwa firmy
...................................................................
...................................................................
Nazwisko
Nazwisko
.............................................................
.............................................................
Adres zameldowania/siedziba firmy
Adres zameldowania/siedziba firmy
...................................................................
...................................................................
Pesel/ NIP*
Pesel/ NIP*
...................................................................
Adres pod który zostanie wysłana faktura rozliczenia końcowego
W związku z opuszczeniem w/w lokalu,
proszę o rozwiązanie umowy kompleksowej
o świadczenie usług dystrybucji i sprzedaży
energii elektrycznej za porozumieniem stron
z dniem przekazania lokalu.
Niniejsze oświadczenie stanowi integralna
cześć wniosku o zawarcie umowy
kompleksowej o świadczenie usług
dystrybucji i sprzedaży energii elektrycznej.
....................................................................
...................................................................
Data i czytelny podpis osoby przekazującej lokal
Data i czytelny podpis osoby przejmującej lokal
*Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarcza
.........................................................
Data i podpis pracownika
Numer zgłoszenia w MEZ………………………