docSKIEROWANIE NA BADANIA PRENATALNE SKIEROWANIE NA
download 
Reklamacja Transkrypt
SKIEROWANIE NA BADANIA PRENATALNE SKIEROWANIE NA
SKIEROWANIE NA SKIEROWANIE NA SKIEROWANIE NA BADANIA PRENATALNE BADANIA PRENATALNE BADANIA PRENATALNE DATA ZLECENIA DATA ZLECENIA DATA ZLECENIA dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok DANE PACJENTA DANE PACJENTA DANE PACJENTA Imię Imię Imię Nazwisko Nazwisko Nazwisko PESEL PESEL PESEL WSKAZANIA DO PRZEPROWADZENIA BADANIA REFUNDOWANEGO PRZEZ NFZ WSKAZANIA DO PRZEPROWADZENIA BADANIA REFUNDOWANEGO PRZEZ NFZ WSKAZANIA DO PRZEPROWADZENIA BADANIA REFUNDOWANEGO PRZEZ NFZ proszę zaznaczyć zakreślając odpowiednie pole proszę zaznaczyć zakreślając odpowiednie pole proszę zaznaczyć zakreślając odpowiednie pole Wiek matki powyżej 35 lat Wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej Wiek matki powyżej 35 lat Wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej Wiek matki powyżej 35 lat Wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka płodu lub dziecka płodu lub dziecka Stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji Stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji Stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka Stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikowo Stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania Stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikowo Stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania Stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikowo Stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG USG USG i/lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko chromosomowej wady płodu LEKARZ i/lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko chromosomowej wady płodu GABINET LEKARZ i/lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko chromosomowej wady płodu GABINET LEKARZ GABINET Pieczęć i podpis Pieczęć gabinetu lekarskiego Pieczęć i podpis Pieczęć gabinetu lekarskiego Pieczęć i podpis Pieczęć gabinetu lekarskiego lekarza zlecającego lub zakładu opieki zdrowotnej lekarza zlecającego lub zakładu opieki zdrowotnej lekarza zlecającego lub zakładu opieki zdrowotnej INFORMACJE DLA PACJENTKI INFORMACJE DLA PACJENTKI INFORMACJE DLA PACJENTKI Prosimy o wcześniejszą rejestrację telefoniczną, nr tel. 33 475 55 55, pn – pt w godz. 9:00–18:00 Prosimy o wcześniejszą rejestrację telefoniczną, nr tel. 33 475 55 55, pn – pt w godz. 9:00–18:00 Prosimy o wcześniejszą rejestrację telefoniczną, nr tel. 33 475 55 55, pn – pt w godz. 9:00–18:00 ul. Bielska 136, 43-400 Cieszyn, www.astra-med.net ul. Bielska 136, 43-400 Cieszyn, www.astra-med.net ul. Bielska 136, 43-400 Cieszyn, www.astra-med.net
