ZAŁĄCZNIK NR 3 PPE-16-REG-3 LISTA ODBIORU NAGRÓD

ZAŁĄCZNIK NR 3
PPE-16-REG-3
LISTA ODBIORU NAGRÓD
Potwierdzam odbiór Karty Podarunkowej Decathlon o wartości
LP.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA:
złotych.
PODPISY RODZICÓW/PRZEDSTAWICIELI
USTAWOWYCH:
ZAŁĄCZNIK NR 3 - STR. 2
Potwierdzam odbiór tabletu o wartości 400 złotych
Przedstawiciel zgłaszający klasę/grupę
podpis
Potwierdzam otrzymanie grantu o wartości 2000 zł dla Placówki
nazwa, adres szkoły/przedszkola
Potwierdzam, za zgodność ze stanem faktycznym, iż wyżej wymieniona ilość uczniów odpowiada stanowi faktycznemu.
czytelny Podpis Przedstawiciela
czytelny Podpis i pieczęć Dyrektora Szkoły/Przedszkola
data i miejsce