Wyjazdowe szkolenie zagraniczne dla nauczycieli - Anglia

Powiatowy Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli
i Doradztwa Metodycznego w Pabianicach
Pabianice 95-200, ul. Kazimierza 8, tel. (42) 215-42-42, fax: (42) 215-04-31,
e-mail: [email protected], www.podn-pabianice.pl
……………………………
…….……………………………..
pieczęć placówki
Miejscowość, data
KARTA ZGŁOSZENIA NAUCZYCIELA
Wyjazdowe szkolenie zagraniczne dla nauczycieli - Anglia-Szkocja
w dniach 12-19.07.2015r.
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……….…………………………………………….
Data urodzenia: …………………………………………
Miejsce urodzenia: ………………………………………………
Pesel: …………………………………………………
Telefon komórkowy: ………………………………...
Adres e-mail: ….………………………………………..
………………………………
pieczęć i podpis dyrektora