Kancelaria Mediacji Anna Jędrzejczak ul. Zwycięstwa 40/74

Koszalin, dnia …………………
Kancelaria Mediacji Anna Jędrzejczak
ul. Zwycięstwa 40/74-75
75-072 Koszalin
Dane wnioskodawcy:
(imię / nazwa firmy)
(nazwisko)
(PESEL/NIP/KRS)
(ulica)
(numer budynku i lokalu )
(kod pocztowy )
(miejscowość)
(telefony kontaktowe)
(adres e-mail)
Dane drugiej strony:
(imię / nazwa firmy)
(nazwisko)
(PESEL/NIP/KRS)
(ulica)
(numer budynku i lokalu )
(kod pocztowy )
(miejscowość)
(telefony kontaktowe)
(adres e-mail)
WNIOSEK
o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego
W związku z zaistniałym sporem pomiędzy wnioskodawcą, a
…………………………………………….………………………………………………….,
(imię i nazwisko / nazwa drugiej strony )
składam wniosek o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego przez mediatora sądowego
Annę Jędrzejczak, w sprawie dotyczącej
…………………………………..…………………………………………………………….
( przedmiot sporu )
o wartości ……………………….... zł ( słownie: ……………………………. złotych)
Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty wstępnej wynoszącej 100,00 zł
Wnoszę do mediatora o skontaktowanie się z drugą Stroną i uzyskanie przez niego
zgody drugiej strony na warunki mediacji oraz osobę mediatora.
Oświadczam, że spór ten nie jest rozpatrywany obecnie przez sąd powszechny / spór tej jest
obecnie
rozpatrywany
przez
Sąd
……………………..
w
miejscowości
……………………pod sygn. akt ……………………………………………*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym
wniosku o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego dla potrzeb niezbędnych do
realizacji mediacji ( zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych ).
……………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy )
*
Wykreślić nieprawidłowe odpowiedzi i uzupełnić dane