Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej na dzień

PGE Obrót S.A. Oddział I z siedzibą w Łodzi
90-441 Łódź, al. Kościuszki 103/105.
Contact Center tel.42 275 30 00, fax 42 275 33 03
Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej
na dzień zdania/przejęcia lokalu.
Formularz wypełniają Odbiorcy zgłaszający się w celu rozwiązania/zawarcia umowy
kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usługi dystrybucji, którzy nie
dysponują innym protokołem zdawczo-odbiorczym stwierdzającym wskazania licznika
energii elektrycznej na dzień zdania/przejęcia lokalu.
Identyfikator Odbiorcy.........................................
Adres punktu odbioru energii elektrycznej...............................................................
.......................................................................................................................................
Miejscowość, ulica, nr domu/lokalu
Dane układu pomiarowo – rozliczeniowego:
.............................................................................
Data zdania/przejęcia lokalu
............................................................................
Nr licznika
............................................................................
.......................................................................
Wskazania licznika WT (taryfa całodobowa/dzienna)
Wskazania licznika NT (taryfa nocna, jeżeli jest)
Osoba/firma OPUSZCZAJĄCA lokal
Osoba/firma PRZEJMUJĄCA lokal
...................................................................
...................................................................
Imię lub nazwa firmy
Imię lub nazwa firmy
...................................................................
...................................................................
Nazwisko
Nazwisko
.............................................................
.............................................................
Adres zameldowania/siedziba firmy
Adres zameldowania/siedziba firmy
...................................................................
...................................................................
Pesel/ NIP*
Pesel/ NIP*
...................................................................
Adres pod który zostanie wysłana faktura rozliczenia końcowego
W związku z opuszczeniem w/w lokalu,
proszę o rozwiązanie umowy kompleksowej
sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia
usługi dystrybucji za porozumieniem stron
z dniem przekazania lokalu.
Niniejsze oświadczenie stanowi integralną
cześć wniosku o zawarcie umowy
kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej
i świadczenia usługi dystrybucji.
....................................................................
...................................................................
Data i czytelny podpis osoby przekazującej lokal
Data i czytelny podpis osoby przejmującej lokal
*Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
.........................................................
Data i podpis pracownika
PGE Obrót Spółka Akcyjna z siedzibą w Rzeszowie, 35-959 Rzeszów, ul. 8-go Marca 6, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd
Rejonowy w Rzeszowie, XII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000030499, NIP: 813-02-68-082, REGON: 690254559, Kapitał zakładowy: 494 862 600 zł,
Kapitał wpłacony: 494 862 600 zł, www.pge-obrot.pl