Karta zgłoszenia

Karta zgłoszenia
I PARADA ŁGARZY O „CHMIELAKOWY ANTAŁEK” 2016
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………….………
Rok urodzenia: ………………………………………………………………………………………….…..
Adres korespondencyjny: …………………………………………………………………..………..
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………
Telefon: ………………………………………………………………………………………………………….
Tytuł prezentacji: …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….,
która jest moim dziełem autorskim i oryginalnym, a także nigdzie wcześniej
nie publikowanym oraz nie nagradzanym w innych konkursach.
Prezentację wykonam osobiście / będzie mnie na scenie reprezentował ………………
…………………………………………………………………………………………………………..
(niepotrzebne skreślić)
Uwagi dotyczące potrzeb scenicznych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Organizator zapewnia mikrofon, odtwarzacz CD/MP3, standardowe oświetlenie i nagłośnienie sceny
– wszelkie elementy scenografii, kostiumy, rekwizyty itp. uczestnik organizuje we własnym zakresie)
Oświadczam, że zapoznałem/am się z „Regulaminem I Parady Łgarzy
o „Chmielakowy Antałek” 2016 i w pełni go akceptuję.
………………………………………………………..
Podpis, data, miejscowość
Kartę należy dostarczyć do Organizatora do dnia 30 lipca 2016 r.