Z L E C E N I E

ZSTiO z Odziałami Integracyjnymi
PRODUCENT RAJSTOP I PONCZOCH
PRODUCENT BIELIZNY DAMSKIEJ
Im. St. Staszica w Białymstoku
______________________________________________________________________________________________
KARTA ZGŁOSZENIA
do udziału
w OGÓLNOPOLSKIM KONKURSIE NA MŁODEGO PROJEKTANTA BIELIZNY DAMSKIEJ
Kartę należy wypełnić czytelnie DRUKOWANYMI LITERAMI.
1. Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Numer telefonu kontaktowego ................................................................................................................
5. Adres e-mail ...............................................................................................................................................
6. Miejsce nauki (adres i telefon szkoły, klasa)..............................................................................................
....................................................................................................................................................................
7. Imię i nazwisko desygnowanego opiekuna ................................................................................................
Przyjmuję do wiadomości i respektuję warunki regulaminu Konkursu oraz Konkursu Internautów. Oświadczam także, że niniejszą pracę
przygotowałem/łam samodzielnie. Praca ta nie była w całości ani w części (które zawierałyby znaczące fragmenty przedstawione w pracy
jako oryginalne) przez nikogo przedłożone do jakiejkolwiek oceny i nie były publikowane.
………………………………………………..
Podpis zgłaszającego
Uwaga!
Jeżeli zgłoszenie firmuje szkoła lub inna instytucja, obok podpisu zgłaszającego należy umieścić pieczątkę placówki i podpis
Dyrektora.
Jeżeli projektant ma poniżej 18 lat należy do Karty Zgłoszenia dołączyć zgodę rodziców/ opiekunów na przyjazd i wystawienie
swojego projektu.
ZGŁOSZENIE PROSZĘ PRZESŁAĆ NA ADRES:
„KINGA” SP. Z O.O. I WSPÓLNICY SPÓ? KA KOMANDYTOWA, 15-691 BIA? YSTOK, Ul. Gen. Maczka 91
/ wypełnia organizator/
ZGŁOSZENIE DOTYCZY PROJEKTU .................................................................................................
NUMER ZGŁOSZENIA ..................................... DATA PRZYJĘCIA ...................................................
1
ZSTiO z Odziałami Integracyjnymi
PRODUCENT RAJSTOP I PONCZOCH
PRODUCENT BIELIZNY DAMSKIEJ
Im. St. Staszica w Białymstoku
______________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA KONKURSU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
I WYKORZYSTYWANIE WIZERUNKU DO CELÓW PROMOCYJNYCH KONKURSU
W związku z przystąpieniem do KONKURSU wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż:
1. wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz.926 z późn. zm.;
2. wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku do celów promocyjnych konkursu.
……………………………….
.................................................
(czytelny podpis Uczestnika konkursu )
ZGŁOSZENIE PROSZĘ PRZESŁAĆ NA ADRES:
„KINGA” SP. Z O.O. I WSPÓLNICY SPÓ? KA KOMANDYTOWA, 15-691 BIA? YSTOK, Ul. Gen. Maczka 91
2
ZSTiO z Odziałami Integracyjnymi
PRODUCENT RAJSTOP I PONCZOCH
PRODUCENT BIELIZNY DAMSKIEJ
Im. St. Staszica w Białymstoku
______________________________________________________________________________________________
KARTA – OPIS
DO PROJEKTU PLASTYCZNEGO
1. tkanina – dzianina – inne materiały do wykonania projektu: ............................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
2. dodatki do realizacji ( zestawienie ilościowe i rodzajowe): ..............................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3. opis kolorów ............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.......................................................................
Podpis zgłaszającego
ZGŁOSZENIE PROSZĘ PRZESŁAĆ NA ADRES:
„KINGA” SP. Z O.O. I WSPÓLNICY SPÓ? KA KOMANDYTOWA, 15-691 BIA? YSTOK, Ul. Gen. Maczka 91
3