IGK Ve - WNIOSEK

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ !
Symbol komórki odpowiedzialnej
IGK
Numer procedury
URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO
REFERAT GOSPODARKI KOMUNALNEJ I OCHRONY ŚRODOWISKA
ul. SZKOLNA 28 tel. 44 732-18-46 , fax (44) 732-18-62
Ve
WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE HODOWLI LUB UTRZYMANIE
CHARTÓW RASOWYCH I ICH MIESZAŃCÓW
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Piotrków Tryb.
Nazwisko
Miejsce zamieszkania (miejscowość)
Imię
Kod Pocztowy
Data i miejsce urodzenia
Ulica
Numer telefonu
Nr domu
2 0
-
-
Nr lokalu
Zwracam się z wnioskiem o wydanie pozwolenia na :
hodowlę chartów rasowych oraz ich mieszańców**
utrzymywanie charta/chartów rasowych oraz ich mieszańców**
Zamierzam utrzymywać/hodować* ..............szt. zwierząt w tym ..............suk.
Dane psa / psów *:
- rasa……………………………………………….....................................................................................................
- adres miejsca utrzymywania/hodowli** psa / psów *............................................................................................
- krótki opis warunków utrzymywania psa / psów * (mieszkanie w bloku, dom wolno stojący, rodzaj ogrodzenia)
……………………………………………………………………………………………..............................…….............
................................................................................................................................................................................
Zapewniam psu/psom*:
codzienne korzystanie z ruchu odpowiedniego do wieku i stanu fizjologicznego zwierzęcia,
możliwość schronienia przed zimnem, upałami i opadami atmosferycznymi,
karmę odpowiednią do masy ciała, wieku i stanu fizjologicznego,
stały dostęp do wody,
opiekę lekarsko-weterynaryjną.
Charty rasowe i ich mieszańce utrzymywane będą bez uwięzi:
w obszarze ogrodzonym z pomieszczeniem,
w pomieszczeniu zapewniającym dostęp do światła naturalnego.
Pouczenie
1. Nie zapewnienie właściwych warunków utrzymywania psa/psów skutkować będzie wydaniem decyzji odmownej.
2. W przypadku zmiany miejsca utrzymywania psa/psów należy o tym fakcie powiadomić organ wydający pozwolenie.
* Niepotrzebne skreślić
** Właściwe zakreślić
…………………………………
podpis wnioskodawcy
Data sporządzenia: Październik 2016r.