Imię i nazwisko - PPP Chrzanów

Powiat
Chrzanowski
Załącznik nr 8
Deklaracja uczestnictwa w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia
w projekcie
pn.: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu
Chrzanowskiego
Ja niżej podpisana(y).....................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Zamieszkała(y)..............................................................................................................................
(adres zameldowania)
Nr PESEL …………….….........................................................................................................
Deklaruję uczestnictwo w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia ( zakreślamy znakiem X
wybraną sieć):
o Sieć Współpracy i Samokształcenia dla dyrektorów szkół i przedszkoli - ……….
o Sieć Współpracy i Samokształcenia dla nauczycieli/ek klas I-III szkół podstawowych oraz
nauczycieli/ek przedszkolnych - ………..
o Sieć Współpracy i samokształcenia Wykorzystanie TIK na zajęciach edukacyjnych - ……..
o Sieć Współpracy i Samokształcenia dla nauczycieli/ek szkół ponadgimnazjalnych - ………
1. Dobrowolnie deklaruję swój udział w Projekcie pn. Nowoczesny system doskonalenia
zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu Chrzanowskiego
b) zostałam(em) poinformowana(y), iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym
w ramach PO KL, Priorytet III „Wysoka jakość systemu oświaty”, Działanie 3.5
„Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół”.
c) zapoznałam(em) się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i w pełni
go akceptuję.
Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą,
oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są
prawdziwe.
………………………………………
miejscowość i data
………..………………………………
czytelny podpis beneficjenta
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
Załącznik nr 8a
ANKIETA REKRUTACYJNA
do pracy w Sieci Współpracy i Samokształcenia
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………..
Miejsce zatrudnienia: …………………………………………………………………………..
Proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź:
W jakim stopniu proponowana tematyka Sieci Współpracy i Samokształcenia, do której
Pan/Pani
zadeklarował/a
swoją
chęć
uczestnictwa,
będzie
identyfikować
się
z wykonywanymi obowiązkami zawodowymi?
a) Niskim
b) Średnim
Wysokim
Proszę o określenie przez Pana/Panią poziomu swojej motywacji w zakresie współpracy
z innymi uczestnikami sieci w ramach wybranej przez Pana/Panią sieci współpracy
i samokształcenia?
a) Niski
………………………………………
miejscowość i data
b) Średni
c) Wysoki
………..………………………………
czytelny podpis beneficjenta
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
Załącznik 9
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu
oświadczam, Nowoczesny system
doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu Chrzanowskiego PO KL.03.05.0000-052/13-00 że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający
siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2
lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie
Powiatu
Chrzanowskiego
ewaluacji,
kontroli,
monitoringu
i
sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);
4)
moje
dane
osobowe
zostały
powierzone
do
przetwarzania
Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej- Departament Funduszy Strukturalnych, Ministerstwo
Edukacji Narodowej, Al. Szucha 25, 00-918 Warszawa; beneficjentowi realizującemu
projekt – Powiat Chrzanowski, ul. Partyzantów 2, 32-500 Chrzanów oraz podmiotom, które
na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – Poradnia PsychologicznoPedagogiczna w Chrzanowie, ul. Focha 3, 32-500 Chrzanów.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………..……
MIEJSCOWOŚĆ I DATA

……….…………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKAPROJEKTU
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej
prawnego opiekuna.
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
Załącznik 10
ZGODA BENEFICJENTA
NA UPUBLICZNIENIE WIZERUNKU
Wyrażam zgodę na upublicznienie wizerunku………………………………………......
(imię i nazwisko beneficjenta)
w związku z udziałem w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego
nauczycieli na terenie Powiatu Chrzanowskiego realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III „Wysoka jakość systemu oświaty”, Działanie 3.5
„Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół”.
Wizerunek może być upubliczniany w celach promocyjnych, zamieszczany na stronach
internetowych Projektu, oraz w broszurach, publikacjach i innych materiałach informacyjnopromocyjnych powstających w ramach projektu.
………………………………….…
miejscowość i data
………………….…………………………
czytelny podpis beneficjenta
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
Załącznik 11
OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA
DOTYCZĄCE INFORMACJI O WSPÓŁFINANSOWANIU
ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ
Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………………….. oświadczam,
że
zostałem
poinformowany o
tym,
iż
wszystkie
materiały promocyjne,
które
otrzymałem(am) lub otrzymam w ramach udziału w projekcie Nowoczesny system
doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu Chrzanowskiego realizowanym
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III „Wysoka jakość systemu
oświaty”, Działanie 3.5 „Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół”, oraz materiały,
pomoce dydaktyczne i sprzęty zakupione na zajęcia prowadzone w projekcie są
współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
………………………….…………
miejscowość i data
……………………………………………
czytelny podpis beneficjenta
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
Załącznik 12
OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA
DOTYCZĄCE KORZYSTANIA ZE WSPARCIA
Oświadczam, że …………………………………………………………….
(imię i nazwisko beneficjenta)
nie korzystam w żadnym innym projekcie współfinansowanym z funduszy strukturalnych
i Funduszy Spójności z takiego rodzaju wsparcia, z jakiego korzysta w projekcie
Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu
Chrzanowskiego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet
III „Wysoka jakość systemu oświaty”, Działanie 3.5 „Kompleksowe wspomaganie rozwoju
szkół”.
……………………………………
miejscowość i data
……………….…………………………
czytelny podpis beneficjenta
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
Załącznik nr 13
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU
Dane osób objętych wsparciem, jako niepracujące oraz pracujące, które
uczestniczą we wsparciu z własnej inicjatywy
Dane wspólne
Nazwa
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
Tytuł projektu: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na
terenie Powiatu Chrzanowskiego
Nr projektu PO KL.03.05.00-00-052/13-00
Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty
Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół
Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt
Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu
Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu
Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS
Lp.
1
Dane uczestnika
2
3
4
5
6
7
Dane kontaktowe
Dane dodatkowe
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Wiek w chwili przystępowania do projektu
PESEL
Wykształcenie
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą
zależną
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia
do projektu
Rodzaj przyznanego wsparcia
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]
Powiat
Chrzanowski
22
23
24
Data zakończenia udziału w projekcie
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z
zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa
Miejsce zatrudnienia – szkoła/przedszkole
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą,
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są prawdziwe.
.................................................
(miejscowość i data)
….............................................................
(czytelny podpis wypełniającego formularz)
P ro je kt ws półfi na nsowa ny z e śro d kó w Un ii E uro pe js ki e j w ra ma c h E uro pe js ki ego Fundusz u Społe cz nego
Realizator projektu:
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Chrzanowie
ul. Focha 3
32-500 Chrzanów
tel. 624-12-70, fax.624-12-70
e-mail: [email protected]