opinia prawna interpretacja par. 54 ustawy refundacyjnej

Zapytanie o interpretację par.54 Ustawy refundacyjnej. tzn.
Czy istnieje zagrożenie że w gabinetach udzielających komercyjnych usług nie będzie można
wypisywać leków refundowanych?
Opiniująca przyjmuje, że pytanie dotyczy art. 54 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji
leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów
medycznych (Dz.U. z 2011 r., Nr 122, poz. 696) dalej: ustawa refundacyjna. Powołana
regulacja obejmuje przepisy o charakterze karnym i stanowi między innymi, że „kto będąc
osobą uprawnioną do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego
przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, podlegające refundacji ze środków
publicznych lub zleceń, o których mowa w art. 38 ust. 1, żąda lub przyjmuje korzyść
majątkową lub osobistą albo jej obietnicę w zamian za wystawienie recepty lub zlecenia lub
powstrzymanie się od ich wystawienia podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do
8 lat. Nie jest to w żadnej mierze przepis dotyczący takiego rodzaju sankcji za wady recept, o
jakich mówiono w toku dyskusji nad uchylanymi właśnie postanowieniami art. 48 ust. 8 i 9
ustawy refundacyjnej. Gwoli rzetelności należy wskazać, że normy art. 54 ustawy
refundacyjnej obejmują de facto sankcje za zachowania o charakterze korupcyjnym. Tym
samym nie maja one wpływu na bezpieczeństwo wystawiania recept, zwłaszcza w
prywatnych gabinetach.
Opiniująca dostrzega jednak potrzebę wyjaśnienia kto jest osoba uprawnioną do
wystawiania recept. Art. 48 ust. 1 ustawy refundacyjnej stanowi, że realizacja świadczeń
polegających na dostępie do refundowanych leków przysługuje świadczeniobiorcy na
podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. Osobą uprawnioną według art. 2 ust.
14 ustawy refundacyjnej jest:
1. lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego w
rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
2. lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, z którymi Fundusz zawarł umowę
upoważniającą do wystawiania recept refundowanych;
3. lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer posiadający prawo wykonywania
zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu, a z którym Fundusz zawarł umowę
upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego
małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa.
Według zawartego w art. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r., Nr 122, poz.
164, ze zm.) dalej: u.ś.o.z. słownika ustawowego, pod pojęciem; „lekarz ubezpieczenia
zdrowotnego” rozumie się lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym
Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, lekarza
dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz
zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Uwagę należy zwrócić na fakt, że
prawo do wystawiania recept refundowanych jest bezpośrednio związane z umową o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Nadto, recepta wystawiana w takich okolicznościach
może być recepta refundowaną wyłącznie w tedy, gdy jest częścią świadczenia realizowanego
w tym podmiocie, który jest stroną umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Konsekwencję redakcji omawianego przepisu jest to, że lekarz zatrudniony w szpitalu czy
poradni, która ma zawartą umowę o udzielanie świadczeń z NFZ ma prawo do wystawiania
recept refundowanych wyłącznie pacjentom tego podmiotu. Tym samym 100% prywatnych
gabinetów wymaga zawarcia umów upoważniających do wystawiania refundowanych recept.
Aktualnie obowiązuja „stare” wzory umów upoważniających do refundacji recept. Art. 48 ust.
3 ustawy refundacyjnej wskazuje elementy konieczne umowy upoważniającej do wystawiania
recept refundowanych. Przepis stanowi, że umowa określa w szczególności:
1) zobowiązania osoby uprawnionej i Funduszu;
2) wskazanie miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych, na terenie właściwego oddziału
wojewódzkiego;
3) kary umowne;
4) warunki jej wypowiedzenia albo rozwiązania.
Aktualnie sankcje za wady recept zawarte są w §5 wzoru umowy o upoważnieniu do
wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych
przysługujące świadczeniobiorcom stanowiącego Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr
43/2007/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 lipca 2007 r. Powołane
postanowienie §5 umowy stanowi, że:
„1. Lekarz zobowiązany jest do zwrotu Oddziałowi Funduszu kosztów refundacji leków i
wyrobów medycznych realizowanych na podstawie recept zawierających dane Lekarza w
przypadku:
1) braku albo błędnych danych dotyczących pacjenta, na rzecz którego wypisana
została recepta;
2) braku pełnych danych odnośnie wystawionej recepty w dokumentacji
medycznej pacjenta, na rzecz którego wystawiona została recepta;
3) wystawienia recepty niezgodnie z przepisami określonymi w § 4 niniejszej
umowy;
4) wystawienia recepty na rzecz osób nieobjętych ubezpieczeniem zdrowotnym.
2. Postanowienia ust. 1 nie stosuje się w sytuacji, w której recepta lub dokument
poświadczający prawo do ubezpieczenia zostały sfałszowane przez pacjenta lub osobę
trzecią.”
Postanowienia umowy znacząco przypominają postanowienia uchylanych właśnie przepisów
ustawy refundacyjnych. Niemniej jednak podstawy tej odpowiedzialności są bardziej
zakotwione w skutkach pracy lekarza niż w wadach baz danych o osobach ubezpieczonych.
Ważąc poczynione wyżej uwagi należy zachować ostrożność i rodzaj nadzoru nad
nowych Zarządzniem Prezesa NFZ w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania
recept refundowanych. Zgodnie z ustawą refundacyjną umowa może obejmować kary
umowne. Ustawa nie ogranicza katalogu takich kar a to oznacza, że należy przyjrzeć się
nowemu projektowi w tym obszarze. Na dzień dzisiejszy nie istnieje niebezpieczeństwo
nałożenia na lekarza odpowiedzialności za wady w bazie ubezpieczonych.