Załącznik nr 3. Informacja o wypadku przy pracy

Załącznik Nr 3
do procedury „Wymagania w zakresie bezpieczeństwa pracy
dla wykonawców zewnętrznych”, wydanie drugie
……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………........................
(miejscowość)
(data)
INFORMACJA
o wypadku przy pracy
Część I - wypełnia Wykonawca:
1. Dane identyfikacyjne Wykonawcy/Podwykonawcy: ………………………………….……………………
................................................................................................................................................................
2. Data wypadku: ………………………………………………………………………..………………………....
3. Typ wypadku:1
indywidualny,
zbiorowy
4. Skutki wypadku:1 śmiertelny,
ciężki,
inne skutki
5. Wydarzenie powodujące uraz:1
porażenie prądem/poparzenie łukiem elektrycznym,
upadek z wysokości, inne wydarzenia: 2……………………………………………………………………
6. Opis okoliczności wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
1
2
Niepotrzebne skreślić.
Wpisać rodzaj wydarzenia.
Załącznik Nr 3
do procedury „Wymagania w zakresie bezpieczeństwa pracy
dla wykonawców zewnętrznych, wydanie drugie
7. Ustalone przyczyny wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
8. Podjęte działania profilaktyczne:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………
(podpis przedstawiciela wykonawcy)
Część II - wypełnia ENERGA-OPERATOR SA:
1. Dodatkowe ustalenia i informacje Wydziału BHP i PPOŻ:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Decyzja Wydziału BHP i PPOŻ, czy okoliczności i przyczyny wypadku wskazują na konieczność
przeprowadzenia weryfikacji 1 tak, nie
3.
Uzasadnienie decyzji (tylko w przypadku wyboru „tak” w pkt 2):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………….….…………………
(podpis kierownika Wydziału BHP i PPOŻ)
………………….….………………………………………………………………………………………………………..……
(akceptacja weryfikacji przez Dyrektora Generalnego Oddziału)
2/2