Stowarzyszenie Elitarny Klub Kota Rasowego ul. Nowolipie 18 b, 01
Transkrypt
Stowarzyszenie Elitarny Klub Kota Rasowego ul. Nowolipie 18 b, 01
Stowarzyszenie Elitarny Klub Kota Rasowego ul. Nowolipie 18 b, 01-005 Warszawa KRS: 0000272789; REGON: 140856385 e-mail: [email protected] ; www.ekkr.waw.pl ……..…………………., dnia ………….…….…. (miejsce i data) …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… (dane wniskodawcy) WNIOSEK NR ………… (wypełnia EKKR) Proszę o dofinansowanie badań genetycznych w wysokości 100 zł. Informuję, że badanie/a genetyczne zostało przeprowadzone u n/w kota w laboratorium ……………………………………………………………………..…………………………………….……….. w dniu ……………………………... Imię i przydomek kota: …….……………….……………………………………………………………………….. data urodzenia kota: ………………………………………..…………………………………..…………………… kod EMS ……………………………………………………………………………………………………………………. nr CHIP ……………………………………………………………………………………………..……………………… wykonywane badania ………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, iż zapoznałem/am się z regulaminem dofinansowania w/w badań i akceptuję go. Mam opłacone składki członkowskie przynajmniej na 6 m-cy do przodu. Do wniosku dołączam: kopię potwierdzenia opłaty za w/w badanie kopię wyniku badania (na wyniku musi znajdować się nr chip kota) Zaakceptowaną kwotę dofinansowania proszę przekazać na konto bankowe nr ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….. ……..…………………………………………………………….. ( Imię i nazwisko wnioskodawcy) **************************************************************************************************************** Wniosek przyjęto dnia …………..……….…… przez ……………………….…………………………….………………………………… Wniosek został zaakceptowany/odrzucony dnia ……………………….. przez …………………………….……………………. Zatwierdzona do wypłaty kwota w wysokości 100zł została przekazana na w/w konto dnia …………………….