1 Załącznik nr 8 WNIOSEK o przyznanie dotacji na inwestycję

Zał cznik nr 8
WNIOSEK
o przyznanie dotacji na inwestycj aparaturow w roku ........
A. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwa i adres jednostki naukowej, telefon,
Wypełnia Ministerstwo Nauki i Informatyzacji
fax, e-mail, www
Nr rejestracyjny wniosku
2. Kierownik jednostki
Data zło enia
3. NIP, REGON
4. Nazwa banku, nr rachunku
B. DANE OGÓLNE
1. Nazwa i lokalizacja inwestycji
2. Zakładany termin realizacji inwestycji
3. Wnioskowana kwota dotacji celowej
(Słownie............................................................................................................................... zł)
C. OPIS INWESTYCJI
1.
Planowany zakres rzeczowy inwestycji
Lp.
Nazwa aparatury naukowo-badawczej
Liczba
Planowane nakłady (zł)
2
3
4
1
2. Informacja o programie bada do realizacji którego niezb dna jest aparatura planowana do zakupu lub
wytworzenia
3. Zasi g u ytkowania aparatury (ogólnokrajowy, rodowiskowy, jednostkowy) i szacowany okres wykorzystania
4. Przygotowanie jednostki do zapewnienia warunków wła ciwego u ytkowania aparatury
5. Inne dokumenty dotycz ce inwestycji doł czone do wniosku
D. NAKŁADY ORAZ RÓDŁA FINANSOWANIA INWESTYCJI
Lp.
Wyszczególnienie
Planowane nakłady
(zł)
1
2
3
1
2
Ogółem (Lp. 2 - 6)
rodki własne
3
Kredyt lub po yczka
4
Dotacja celowa ze rodków ustalonych w bud ecie pa stwa na nauk
5
Dotacja celowa z innych cz
6
ci bud etowych (z których)
rodki z innych ródeł ni dotacje celowe
1
E. W PRZYPADKU INWESTYCJI REALIZOWANEJ PRZEZ KONSORCJUM NAUKOWE
1. Wskazanie jednostki naukowej odpowiedzialnej za wykorzystanie i rozliczenie dotacji celowej oraz wskazanie
jednostki lub jednostek, które przejm przedmiot inwestycji na stan rodków trwałych
2. Odpisy lub potwierdzone kopie umowy o utworzeniu konsorcjum naukowego oraz dokumentów okre laj cych:
1) sposób finansowania kosztów utrzymania i u ytkowania przedmiotu inwestycji
2) sposób wspólnego u ytkowania przedmiotu inwestycji oraz zasady dost pu do niej jednostek naukowych
niewchodz cych w skład konsorcjum
F. INFORMACJE O OSOBIE ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZ DZENIE WNIOSKU
Imi i nazwisko, telefon, fax, e-mail
Piecz
jednostki
Data
Główny ksi gowy/Kwestor
podpis i piecz
Kierownik jednostki
podpis i piecz
2
Rektor
podpis i piecz