Odtworzenie rozległych braków skrzydłowych - Mi-dent

PROTET YKA
T
W Ó J
P
R Z E G L Ą D
S
T O M A T O L O G I C Z N Y
lek. stom. Damian Janica, lek. stom. Alina Janica
Odtworzenie rozległych
braków skrzydłowych
za pomocą kompozytowych uzupełnień stałych
wzmocnionych włóknem szklanym
PRACA RECENZOWANA
K
ompozytowe mosty
adhezyjne wzmocnione
włóknem szklanym stanowią
doskonałą alternatywę dla
tradycyjnych uzupełnień
stałych w przypadku braków
jedno- bądź dwuzębowych.
Problem zaczyna się, gdy
braki są bardziej rozległe.
Receptą okaże się być może
system podparć szklanych
ZX-27, który opisał
Węgier – László Németh.
SŁOWA KLUCZOWE  szkło ZX-27,
mosty kompozytowe wzmocnione
włóknem szklanym
STRESZCZENIE  Celem pracy jest
uzupełnienie rozległych braków
zębowych przy użyciu kompozytowego
mostu adhezyjnego wzmocnionego
włóknem szklanym i podpartego
w części dystalnej szkłem ZX-27.
KEY WORDS  ZX-27 glass, glass fibre
reinforced composite bridges
SUMMARY  The aim of the study
is to replace multiple missing teeth
with a glass-fibre reinforced composite
adhesive bridge distally supported with
ZX-27 glass.
54
System podparć szklanych był do tej
pory z powodzeniem stosowany jako
zamiennik dla leczenia implantoprotetycznego bądź z użyciem protez ruchomych. Jeśli połączenie szkła ZX-27
z mostem kompozytowym wzmocnionym włóknem szklanym da równie pozytywny efekt, będzie to najmniej inwazyjne uzupełnienie stałe rozległych
braków zębowych.
PRZYPADEK
KLINICZNY
Pacjent, 52 lata, zgłosił się celem poprawy funkcjonalności i estetyki swego
uzębienia. Badaniem wewnątrzustnym
stwierdzono:
– w szczęce proteza akrylowa, całkowita,
– po stronie lewej w żuchwie brak zębów 36, 38 (fot. 1),
– po stronie prawej w żuchwie brak zębów 48, 47, 46, 45 (fot. 2).
Materiały i przybory
W pracy nad przypadkiem klinicznym
wykorzystano następujące materiały
i przybory:
– Filtek Supreme A2, A3 (3M),
– Boston A2, A3 (Arkona),
– włókno szklane Glass Chords plecione: 5 mm, 3 mm i 2 mm,
– szkło ZX-27,
– Opti Bond Solo Plus (Kerr),
– Optiguard (Kerr),
– wytrawiacz: 36-procentowy kwas ortofosforowy (Arkona),
– Adhesor Carbofine (Spofa Dental),
– wiertła diamentowe,
– nici retrakcyjne Sil-Trax nr 8 (Pascal),
– gumki do wstępnego polerowania
kompozytów (Vivadent),
– krążki do polerowania Sof-Lex
(3M ESPE),
– kalka artykulacyjna (Bausch),
– elastomerowa masa wyciskowa Zetaplus (Zhermack),
– elastomerowa masa wyciskowa Oranwasch L (Zhermack),
– alginatowa masa wyciskowa Kromopan (Lascod),
– Protemp (3M ESPE),
– gips protetyczny żółty,
– wosk protetyczny miękki,
– lakier izolujący kikuty zębowe Durolan,
– łyżki wyciskowe górna i dolna nr 2,
– piaskarka (EMS).
ETAPY
POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO
Pacjent miał już protezę górną, którą
z powodu zużycia należało wymienić
na nową, co zaakceptował. Zaproponowano mu wykonanie dolnej protezy
ruchomej, na co się nie zgodził z powodów funkcjonalnych. Uzupełnienie dolnych braków zębowych przy użyciu implantów także nie wchodziło w rachubę
ze względów finansowych. W związku
z tym postanowiono wykonać most
kompozytowy wzmocniony włóknem
szklanym po stronie lewej oraz most
kompozytowy wzmocniony włóknem
szklanym i podparty szklanym elementem ZX-27 po stronie prawej, na co
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
fot. autorzy
PROTET YKA
10/2010
55
PROTET YKA
pozwalał dobrze zachowany wyrostek
zębodołowy i brak ruchomości dziąsła.
Po dokładnym omówieniu z pacjentem
przebiegu całego leczenia i uzyskaniu
jego akceptacji przystąpiono do realizacji przedsięwzięcia. Praca została
podzielona na trzy etapy:
1. wykonanie protezy całkowitej,
2. uzupełnienie braków zębowych
po stronie lewej przy pomocy kompozytowego mostu wzmocnionego
włóknem szklanym,
3. uzupełnienie braków zębowych
po stronie prawej przy pomocy kompozytowego uzupełnienia stałego
wzmocnionego włóknem szklanym
i podpartego w części dystalnej
szkłem ZX-27.
Po wykonaniu protezy górnej przystąpiono do uzupełnienia braków zę-
T
bowych po stronie lewej w żuchwie
przy pomocy mostu kompozytowego
wzmocnionego włóknem szklanym.
Most został wykonany metodą pośrednią w sposób typowy dla tego rodzaju pracy (fot. 3-5). Po pozytywnym
odebraniu przez pacjenta wykonanej
pracy, rozpoczęto realizację ostatniego
punktu w planie leczenia, czyli uzupełnienie uzębienia w żuchwie po stronie
prawej przy pomocy mostu kompozytowego wzmocnionego włóknem szklanym, podpartym szkłem ZX27. Etap
ten został podzielony na sześć części:
cztery wewnątrzustne i dwie zewnątrzustne.
Pierwsza faza wewnątrzustna
W pierwszej kolejności pobrano wycisk dwuczasowy, dwufazowy (Zeta
W Ó J
P
R Z E G L Ą D
S
T O M A T O L O G I C Z N Y
i Oranwasch) w żuchwie i anatomiczny
w szczęce (Kromopan).
Pierwsza faza zewnątrzustna
W następnej zewnątrzustnej fazie, posługując się żółtym, twardym gipsem,
odlano modele górny i dolny. Czas
wiązania gipsu wynosił 30-40 minut.
Po uwolnieniu modeli dokonano analizy możliwości osadzenia planowanej pracy pod względem technicznym
i konstrukcyjnym. Zaznaczono na modelu ołówkiem miejsce osadzenia szkła
ZX-27 oraz na zębach 44, 43 powierzchnie, które należało opracować. Stwierdzono, że z powodu znacznego starcia
ściany okluzyjnej w zębie 44 trzeba
będzie oszlifować go mocniej, niż początkowo zakładano, natomiast ząb
43 miał być naruszony głównie w części
59
56
16
17
18
19
20
21
10/2010
56
PROTET YKA
dystalnej i w niewielkim tylko zakresie w części wargowej
i językowej (fot. 6, s. 55). Zaplanowano, że łuk zębowy pacjenta zostanie uzupełniony o zęby 45 i 46.
Druga faza wewnątrzustna
Pobrano ponownie wycisk dwuczasowy, dwufazowy (Zeta
i Oranwasch) w żuchwie i anatomiczny szczęce (Kromopan)
oraz kęsek zwarciowy z grubej warstwy miękkiego wosku,
a następnie razem z oznakowanym i opisanym modelem
odesłano je do pracowni protetycznej, gdzie zostało wykonane podparcie szklane ZX-27 (fot. 7, s. 55). Odległość między powierzchnią dystalną zęba 44 a brzegiem mezjalnym
podparcia szklanego wynosiła 6 mm.
Trzecia faza wewnątrzustna
Wizytę rozpoczęto od wycisku jednoczasowego, jednowarstwowego dolnego (Zeta), który miał posłużyć do wykonania
uzupełnień tymczasowych zabezpieczających opracowane
zęby. Pacjent został znieczulony śródwięzadłowo i przystąpiono do opracowania powierzchni zębowych zgodnie
z oznaczeniami na modelu gipsowym. Po odpowiednim
oszlifowaniu zębów filarowych pobrano u pacjenta wycisk
dolny dwuczasowy, dwufazowy, przy pomocy którego odlano model z żółtego, twardego gipsu (fot. 8, s. 55). Następnie z materiału Protemp wykonano koronę tymczasową
na ząb 44 zblokowaną z nakładem na zębie 43 i po ich osadzeniu odesłano pacjenta. Dobrano wcześniej odpowiedni
kolor kompozytu, z którego miał być wykonany most.
Druga faza zewnątrzustna
W pierwszej kolejności należało przełożyć szkło ZX-27 z modelu, na którym dostarczono je z pracowni protetycznej,
na model roboczy. W tym celu z materiału kompozytowego
wykonano znacznik (fot. 9, s. 55), według którego szklany
element został przełożony w odpowiednie miejsce (fot. 10,
s. 55) i zamocowany przy pomocy rozgrzanego wosku. Następnie, posługując się woskiem, wykonano bardzo cienką
czapeczkę całkowicie pokrywającą szkło ZX-27, a dalej zarówno ona, jak i oszlifowane powierzchnie w zębach 44,
43 zostały powleczone lakierem izolującym Durolan i rozpoczęto modelowanie mostu. Najpierw celem odciążenia
brodawki dziąsłowej w okolicy zęba 44 wykonano podparcia
dla przęsła mostu z materiału kompozytowego. Następnie
ułożono na nim łukowato wygięte ku dołowi włókno szklane
grubości 5 mm, rozciągające się między szkłem ZX-27 a zębem 44 (fot. 11, s. 55).
W dalszej kolejności zarówno szkło ZX-27, jak i kikut
zęba 44 zostały otoczone osadzonymi na materiale światłoutwardzalnym pierścieniami z włókna szklanego grubości
2 mm (fot. 12, s. 55), a potem położono kolejną warstwę
włókna szklanego (5 mm), które biegło od dystalnej powierzchni szkła ZX-27 do mezjalnej zęba 43 (fot. 13, 14,
s. 55). Całość konstrukcji została pokryta kompozytem
światłoutwardzalnym (fot. 15, s. 55, 16, s. 56). Po ukończeniu modelowania uwolniono z mostu szklane podparcie
ZX-27, które zostało dokładnie opłukane z resztek wosku
59
PROTET YKA
wodą o temperaturze około 100°C,
a następnie wypiaskowane. Tak samo
dokładnie oczyszczono wykonany
most z resztek lakieru Durolan (fot. 17,
s. 56).
Czwarta faza wewnątrzustna
Osadzenie pracy w ustach pacjenta
należało przeprowadzić w dwóch etapach.
W pierwszej kolejności w ustach pacjenta, przy użyciu cementu karboksylowego Adhesor Carbofine (Spofa Dental) o konsystencji twardniejącej, bardzo gęstej śmietany, połączono ze sobą
podparcie szklane ZX-27 i wzmocniony
włóknem szklanym most kompozytowy.
Zgodnie z zaleceniem producenta należało osadzić szklany element w taki
sposób, by w trakcie tego zabiegu doszło
do delikatnej i ustępującej anemizacji
błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Po związaniu nadmiary cementu
zostały usunięte (fot. 18, s. 56).
Następnie miejsca przylegania tkanek zęba i uzupełnień kompozytowych
zostały wyjałowione i pokryte Opti
Bondem Solo. Most został osadzony
na kompozytowym materiale światłoutwardzalnym. Po osadzeniu pracy
przystąpiono do ostatecznej korekty
w zwarciu przy użyciu kalki artykulacyjnej, celem wyeliminowania przedwczesnych kontaktów oraz korekty
estetycznej uzupełnienia przy użyciu
kompozytu Filtek Supreme. Zdecydowano się również na olicowanie tym
samym materiałem zęba 43. Po zaakceptowaniu przez pacjenta efektu
estetycznego, przystąpiono do wypolerowania naszej pracy gumkami
do wstępnego polerowania kompozytów (Vivadent) oraz krążkami Sof-Lex
(fot. 19-21, s. 56). Na koniec wizyty wykonano RTG kości znajdującej się pod
podparciem szklanym, a pacjentowi
przypomniano o konieczności okresowych wizyt kontrolnych w związku
z wykonaną pracą.
PODSUMOWANIE
Opisany powyżej sposób uzupełnienia
braków zębowych w przypadku braku
jednego zęba filarowego jest być może
szansą na odtworzenie fizjologicznego
uzębienia dla wielu pacjentów. Połą60
T
System podparć
szklanych był do tej pory
z powodzeniem stosowany
jako zamiennik dla leczenia
implantoprotetycznego bądź
z użyciem protez ruchomych.
czenie mostu kompozytowego z podparciem szklanym ZX-27 jest zabiegiem
pionierskim. Pacjent został o tym poinformowany i pouczony o konieczności okresowego sprawdzania stanu
wykonanej pracy oraz gęstości tkanki
kostnej pod podparciem. RTG kości będzie powtarzane i porównywane z kolejnym, istnieje bowiem ryzyko zaniku
beleczek kostnych w tym miejscu.
Jeśli czas pokaże skuteczność przedstawionej metody, będzie ona miała
niewątpliwą przewagę nad innymi ze
względu na swą minimalną inwazyjność. Będzie też z pewnością szybsza
i tańsza niż poprzednie (mówimy o uzupełnieniach stałych).
Pragnę zaznaczyć, iż opisany zabieg
można było wykonać w ciągu dwóch
wizyt pacjenta, czyli dokładnie tak
samo jak w przypadku zwykłego mostu
adhezyjnego wykonywanego metodą
pośrednią. Z racji tego jednak, że praca była wykonywana po raz pierwszy,
dodano trzecią wizytę celem dokładniejszego przeanalizowania tego przypadku.
Zalety i wady
Na przykładzie opisanego przypadku
możemy zaobserwować następujące
wady i zalety zastosowania kompozytowych uzupełnień stałych wzmocnionych włóknem szklanym, podpartych
szkłem ZX-27.
Zalety:
– pozytywny efekt estetyczny,
– mała inwazyjność,
– minimalny czas okresu przejściowego między poszczególnymi etapami
pracy,
– możliwość korekt y kolor u bądź
kształtu wykonanej pracy w ustach
pacjenta,
– atrakcyjność finansowa dla pacjenta,
– łatwość ewentualnej naprawy,
W Ó J
P
R Z E G L Ą D
S
T O M A T O L O G I C Z N Y
– wytrzymałość,
– brak konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego.
Wady:
– możliwość odklejenia od zęba filarowego,
– możliwość rozszczelnienia i wystąpienia próchnicy wtórnej,
– mniejsza wytrzymałość w porównaniu do tradycyjnych rekonstrukcji
protetycznych.

Piśmiennictwo
1. Tanasiewicz M., Twardawa H., SkuchaNowak M., Książek-Bąk H., Szklarski T.:
Bezpośrednia korekta estetyczna uzębienia
w przednich odcinkach łuku zębowego.
Część I. Zasady postępowania, kwalifikacja
pacjentów, wskazania i przeciwwskazania.
„Twój Przegląd Stomatologiczny”, 2010,
1-2, 74-81.
2. Tanasiewicz M., Twardawa H., SkuchaNowak M., Książek-Bąk H., Szklarski T.:
Bezpośrednia korekta estetyczna uzębienia
w przednich odcinkach łuku zębowego.
Część II. Postępowanie kliniczne. „Twój
Przegląd Stomatologiczny”, 2010, 3, 88-92.
3. Paździor-Klocek A.: Materiały złożone
i włókna szklane. Nowoczesne rozwiązania
podczas jednej wizyty. „Twój Przegląd Stomatologiczny”, 2009, 5, 30-34.
4. Dawiec M., Dawiec G., Staroń-Irla K., Skaba D.: Rekonstrukcja braku zęba 12 z użyciem włókna szklanego-metoda własna. „Twój
Przegląd Stomatologiczny”, 2008, 6, 46.
5. Bukowska D.: Włókno szklane w stomatologii. „e-Dentico”, 2007, 1, 74-77.
6. Frączak B.A.: Włókno szklane jako wzmocnienie polimerów stosowanych w protetyce
stomatologicznej. „Inżynieria Biomateriały”, 2003, 6, 29, 10-13.
7. Bukowska D.: Włókno szklane w stomatologii estetycznej. „Magazyn Stomatologiczny”,
2000, 10, 7/8, 30-33.
8. Żarow M., Łazarz-Bartyzel K.: Wykorzystanie włókien szklanych oraz utraconych
zębów własnych w przypadku natychmiastowego uzupełnienia braku zębowego.
„Poradnik Stomatologiczny”, 11/12, 2006,
11-15.
9. Raszewski Z.: Zastosowanie włókien
szklanych w stomatologii „Twój Przegląd
Stomatologiczny”, 2008, 7-8, 41-42.
10. Staroń-Irla K., Dawiec M., Dawiec G.: Odbudowa korony zęba 22 z użyciem wkładu
z włókna szklanego. „Twój Przegląd Stomatologiczny”, 2008, 10, 44-45.
11. Rosak P., Kasperski J.: System szklanych
podparć ZX-27. Alternatywa dla uzupełnień
ruchomych i leczenia implantoprotetycznego. „Twój Przegląd Stomatologiczny”, 2009,
09, 88-89.