zgłoszenie kandydata* / kandydatki* do młodzieżowej

ZGŁOSZENIE KANDYDATA* / KANDYDATKI* DO MŁODZIEŻOWEJ RADY MIEJSKIEJ W CHMIELNIKU
W WYBORACH PRZEPROWADZANYCH W DNIACH OD 28 PAŹDZIERNIKA DO 8 LISTOPADA 2016 ROKU
W SZKOLNYM* / POZASZKOLNYM* OKRĘGU WYBORCZYM
Numer i nazwa szkolnego okręgu wyborczego lub numer pozaszkolnego okręgu wyborczego
(proszę o podanie odpowiedniego numeru i/lub nazwy okręgu wyborczego utworzonego przez Miejską Komisję Wyborczą w wyborach do Młodzieżowej Rady
Miejskiej w Chmielniku)
Dane kandydata* / kandydatki*
1.
Imię / imiona
2.
Nazwisko
Adres zamieszkania
3.
Miejscowość
4.
Ulica oraz numer domu i lokalu
5.
Kod pocztowy
6.
Poczta
Data i miejsce urodzenia
7.
Data urodzenia
8.
Miejsce urodzenia
Dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza kandydat* / kandydatka*
9.
Nazwa szkoły
(proszę o podanie nawy szkoły
z uwzględnieniem nazwy filii lub oddziału)
10.
Klasa
Dane kontaktowe
11. Numer telefonu, e-mail
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wyborów do Młodzieżowej Rady Miejskiej w Chmielniku
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.).
Data i czytelny podpis kandydata / kandydatki
Do zgłoszenia załączam listę poparcia
osób uprawnionych do głosowania.
W kratce proszę wpisać liczbę osób, które poparły kandydata na liście poparcia załączanej do zgłoszenia. Lista poparcia powinna zawierać co najmniej 30
podpisów osób uprawnionych do głosowania (§ 85 Statutu Młodzieżowej Rady Miejskiej w Chmielniku). Listę poparcia składa się na wzorze przygotowanym
przez Miejską Komisję Wyborczą powołaną do przeprowadzenia wyborów Młodzieżowej Rady Miejskiej w Chmielniku.
Data i czytelny podpis kandydata / kandydatki
* Niepotrzebne skreślić
WZÓR ZGŁOSZENIA KANDYDATA / KANDYDATKI DO MŁODZIEŻOWEJ RADY MIEJSKIEJ W CHMIELNIKU W WYBORACH
PRZEPROWADZANYCH W DNIACH OD 28 PAŹDZIERNIKA DO 8 LISTOPADA 2016 ROKU