Wniosek o przeprowadzenie badań klinicznych
Transkrypt
Wniosek o przeprowadzenie badań klinicznych
Załącznik Nr 1 – wersja zał. 01/2014 do Procedury Badania Kliniczne Pn/DP/3/2014 WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO W SAMODZIELNYM PUBLICZNYM SZPITALU WOJEWÓDZKIM IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W ZAMOŚCIU (wypełnia Sponsor) TYTUŁ BADANIA KLINICZNEGO ................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. NR PROTOKOŁU ........................................................................................... SPONSOR ......................................................................................................... CRO.................................................................................................................... Dane osoby reprezentującej CRO/Sponsora uprawnionej do kontaktu wraz z numerem telefonu, adresem i adresem e-mail ……………………………………………………...…… .................................................................................................................................................... MIEJSCE REALIZACJI BADANIA KLINICZNEGO (pełna nazwa jednostki organizacyjnej Szpitala) .................................................................................................................................................... BADACZ (imię i nazwisko osoby, odpowiedzialnej za przeprowadzenie badania klinicznego) .................................................................................................................................................... Przewidywany okres trwania badania …………………………………...…………………… Przewidywana liczba pacjentów…………………………………………...………………….. Data ............................... …….……………………… Podpis, pieczęć Sponsora/CRO Załączniki (wymienić wszystkie załączone do wniosku): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Nr Szpitalnej Księgi Rejestrowej Badania Klinicznego (wypełnia Szpital)…………….…………….. Strona 1 z 1 Zał. Nr 1, wersji 01/2014 obowiązuje od 17.02.2014 r.