ZAPEWNIENIE przewidziane w art. 54 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29

ZAPEWNIENIE
przewidziane w art. 54 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 września 1986r. Prawo o aktach
stanu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2004r. Nr 161, poz. 1688 z późn. zm.)
Pani/Pan ……………………………………………………………………. stan cywilny …………………
(imię /imiona/, nazwisko, nazwisko rodowe)
urodzony …………………………………………. w …………………………………………………………..
(data urodzenia)
(miejscowość)
córka/syn ………………………………………………………………………………………………………….
(imię /imiona/, nazwisko rodowe ojca)
…………………………………………………………………………………………………………………………
(imię /imiona/, nazwisko rodowe matki)
Powyższe dane są zgodne z aktem urodzenia Nr ………………, sporządzonym w
Urzędzie Stanu Cywilnego w ……………………………….
Zamieszkała/y w ……………………………………………….. zamierza zawrzeć małżeństwo z
Panią/Panem ……………………………………………………………………………………………………..
(imię /imiona/, nazwisko, nazwisko rodowe)
Zapewniam, że:
Nie pozostaję w innym związku małżeńskim;
Nie istnieje między nami pokrewieństwo ani powinowactwo w linii prostej, ani
stosunek przysposobienia, nie jesteśmy też rodzeństwem rodzonym ani
przyrodnim, oraz
Nie wiem o istnieniu innych okoliczności, które według prawa wyłączają
zawarcie małżeństwa
Oświadczam jednocześnie, że po zawarciu związku małżeńskiego będę nosić
nazwisko ………………………………………………., a dzieci zrodzone z tego małżeństwa
nazwisko …………………………………………
………………………………………..
(podpis składającego zapewnienie)