Wniosek o wydanie opinii o przydatnośći lokalu
Transkrypt
Wniosek o wydanie opinii o przydatnośći lokalu
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 2 z dnia 22 stycznia 2014 r. Załącznik Nr 7 do Regulaminu usług zleconych ………………………………….. …………………………………… (miejscowość, data) ………………………………….. ………………………………….. (pełna nazwa i adres wnioskodawcy) REGON: ……………………… Państwowy Powiatowy NIP: …………………………… Inspektor Sanitarny Tel.: …………………………… w Lublinie WNIOSEK o wydanie opinii sanitarnej o przydatności lokalu w …………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... (dokładny adres) do prowadzenia działalności w zakresie*: - gastronomia - sklep spożywczy - hurtownia - usługi fryzjerskie - usługi tatuażu - usługi odnowy biologicznej - eksportu żywności - inne (określić jakie) …………………………….. *zakreślić właściwe …………………………………………… (podpis i pieczątka wnioskodawcy lub osoby reprezentującej) Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Lublinie zobowiązuje się do wydania opinii do dnia ……………………………………….. po okazaniu przez wnioskodawcę dowodu wpłaty kwoty ………………………….. (słownie: …………………………………..………………………………..) uiszczonej gotówką w kasie lub na konto bankowe PSSE w Lublinie nr 04 1010 1339 0002 9922 3100 0000. ..………………………………………………… (podpis i pieczątka Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Lublinie)