Polecenie wyjazdu - rozliczenie kosztów podróży (format PDF)

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Temat projektu „Studia Podyplomowe: Budownictwo energooszczędne, audyting i ocena energetyczna budynków,
kierunek ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII"
nr umowy: UDA-POKL.02.01.01-00-082/10-01 z dnia 28 lutego 2011 r.
UNIWERSYTET ZIELONOGÓRSKI
Wydział inżynierii Lądowej i Środowiska
65-516 Zielona Góra ul. Prof.Z.Szafrana 1
POTWIERDZENIE POBYTU
POLECENIE WYJAZDU
Nr ……… / ……. / UE / OE / PW / 2012
dla ……………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
słuchacz studiów podyplomowych
„ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII”
nr albumu ……………………………..
stanowisko służb. / nr albumu
Przejazd z ……………………………………………………………………………
do Zielona Góra,
ul. Prof.Z.Szafrana 1, Wydział Inżynierii Lądowej i Środowiska
na czas: od ………………………. r. do …………………………… r.
na czas: od ………………………. r. do …………………………… r.
na czas: od ………………………. r. do …………………………… r.
w celu: udział w zajęciach dydaktycznych studiów podyplomowych „ Budownictwo
energooszczędne, audyting i ocena energetyczna budynków,
kierunek ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII”
Środki lokomocji:
………………………………………………………..……………………………………
Koordynator Projektu
........................
..........................
data
dr inż. Abdrahman Alsabry
W przypadku przejazdu samochodem osobowym, należy podać:
- nr rejestracyjny pojazdu ………………...........…………………
- pojemność silnika ………………..........…………….………….
Studia podyplomowe: ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII
nr umowy: UDA-POKL.02.01.01-00-082/10-01 z dnia 28
lutego 2011 r.
Rachunek bankowy 07 1140 1850 0000 2413 4900 1010
Źródło finansowania:
1) 508 – 07 – 00 - ……..
(85%)
………………
2) 508 – 07 – 00 - ……..
(15%)
………………
3) 508 – 07 – 00 - ……..
.………………
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Temat projektu „Studia Podyplomowe: Budownictwo energooszczędne, audyting i ocena energetyczna budynków,
kierunek ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII"
nr umowy: UDA-POKL.02.01.01-00-082/10-01 z dnia 28 lutego 2011 r.
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY
ZJAZD
WYJAZD
numer
miejscowość
PRZYJAZD
data
godz.
miejscowość
data
godz.
Środki
lokomocji*)
Ilość
km
Koszty przejazdu
zł/gr
Samochód
osobowy
Zielona Góra
Samochód
osobowy
Zielona Góra
Samochód
osobowy
Zielona Góra
Samochód
osobowy
Zielona Góra
Samochód
osobowy
Zielona Góra
Samochód
osobowy
Zielona Góra
……..…..……… km x 0,8358 zł = ………...………
R-k sprawdzono pod względem
formalnym i rachunkowym
─ ─
Ryczałt za dojazdy
Razem przejazdy, dojazdy
..........................
data
...................................
podpis
Zatwierdzono na zł: .............................................................................
Diety
─ ─
Noclegi wg rachunków
─ ─
Noclegi – ryczałt
─ ─
Inne wydatki wg załączników
─ ─
Słownie : ……………………………..…………………………………….
Ogółem
Załączam
……………….……………….……………………………zł..................gr
................................
dowodów
Słownie złotych
Pobrano zaliczkę
─
Do wypłaty
Niniejszym rachunek przedkładam
...................................................................................
podpisy zatwierdzających
........................................
data
.......................................................
podpis
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych na podstawie art. 233 § 1 k.k: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do
lat 3” oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz dołączonych jako załączniki dokumentach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
..................................................................................
(czytelny podpis przedkładającego rachunek)