docwzor wniosek cp
download 
Reklamacja Transkrypt
wzor wniosek cp
Wałbrzych, dnia ............................... WNIOSKODAWCA PEŁNOMOCNIK ............................................................... ............................................................... Imię Nazwisko /Nazwa Firmy/ Imię Nazwisko /Nazwa Firmy/ Adres Tel. kontaktowy Adres Tel. kontaktowy ............................................................... ............................................................... ......................................... ............................................................... ............................................................... ......................................... Wydział Rozwoju Miasta Dział Gospodarki Przestrzennej i Środowiska WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO W oparciu o przepisy art. 64 ust. w związku z art. 52 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 ze zmianami) zwracam się z wnioskiem o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego dla inwestycji pod nazwą: ..................... .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. zlokalizowaną na działkach nr........................................................................................................................................ i sąsiadujących z działkami ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. nazwa inwestycji , adres, numer ewidencyjny gruntu wraz z numerami działek sąsiednich łącznie z przyłączami, właściciel CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI 1. Określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 2. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania ternu, w tym przeznaczenia i gabarytów (powierzchnia zabudowy, ilość kondygnacji, wielkości powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki albo terenu, linia zabudowy, szerokość elewacji frontowej, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki, geometria dachu - kąt nachylenia, wysokość kalenicy, układ połaci dachowych itp.) projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej (na załącznikach) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 3. Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji (dot. usług i inwestycji produkcyjnych, jako uzupełnienie pkt. 2) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 4. Określenie parametrów charakteryzujących wpływ inwestycji na środowisko (dotychczasowy sposób wykorzystania nieruchomości i obiektu budowlanego, pokrycie szatą roślinną terenu, na który będzie oddziaływać planowane przedsięwzięcie, rodzaj technologii i główne cechy charakterystyczne procesów produkcyjnych, proponowane rozwiązania chroniące środowisko, rodzaj i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu proponowanych rozwiązań chroniących środowisko, możliwe transgraniczne oddziaływania na środowisko) oraz wskazanie czy inwestycja należy do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. (Dz.U. z 2004 r. Nr 257 poz. 2573 ze zmianami). ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Załączniki graficzne określające granice terenu objętego wnioskiem i usytuowanie planowanej inwestycji, przedstawione na kopii mapy zasadniczej i mapie ewidencji gruntów (przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego), obejmujące teren, którego wniosek dotyczy i obszaru na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000. Podpis-pieczęć Wałbrzych, dnia ............................ UWAGA: Powyższy wniosek (5 egz.) należy złożyć dołączając mapę syt.-wys. (zasadniczą) z zaznaczoną granicą terenu objętego wnioskiem (5 egz.), mapę ewidencji gruntów (2 egz.) oraz wypis z ewidencji gruntów dla działek objętych wnioskiem. Dołączyć zapewnienie dostaw mediów technicznych niezbędnych dla funkcjonowania obiektu W rubrykach nie związanych z planowanym przedsięwzięciem prosimy wpisać NIE DOTYCZY.
