Otwórz Zarządzenie 2014-164

Zarządzenie Nr 164/2014
Prezydenta Miasta Kalisza
z dnia 24 marca 2014 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o refundacje kosztów wykonania przyłączy
nieruchomości do miejskiej sieci sanitarnej.
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U.
z 2013 r., poz. 594 ze zm.) w związku z § 4 ust. 2 pkt 1 uchwały Nr XVIII/214/2011 Rady Miejskiej
Kalisza z dnia 29 grudnia 2011 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na
dofinansowanie kosztów inwestycji proekologicznych realizowanych przez podmioty niezaliczane
do sektora finansów publicznych oraz jednostki sektora finansów publicznych będące gminnymi
lub powiatowymi osobami prawnymi (Dz. Urz. Woj. Wielk. z 2012 r., poz. 600 ze zm.), zarządza
się, co następuje:
§ 1.
Określa się wzór wniosku o refundacje kosztów wykonania przyłączy nieruchomości do miejskiej
sieci sanitarnej, zgodnie z załącznikiem do niniejszego zarządzenia.
§ 2.
Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Środowiska, Rolnictwa i Gospodarki
Komunalnej.
§ 3.
Traci moc zarządzenie Nr 75/2012 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 14 lutego 2012r. w sprawie
określenia wzoru wniosku o refundacje kosztów wykonania przyłączy nieruchomości do miejskiej
sieci sanitarnej
§ 4.
Zarządzenie podlega publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej.
§ 5.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Załącznik do zarządzenia nr 164./2014
Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 24 marca 2014 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o refundacje kosztów
wykonania przyłączy nieruchomości do miejskiej sieci sanitarnej.
WNIOSEK
o refundację kosztów wykonania przyłączy nieruchomości
do miejskiej sieci sanitarnej.
termin składania wniosku do 30 października danego roku budżetowego, nie wcześniej jednak niż
przed zakończeniem zadania
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy: ..............................................................
….....................................................................................................................................
Tel. ……………………………………………………………………………………..
Nr konta bankowego …………………………………………………………………..
PESEL* ……………………………………………………………………................
NIP ……………………………………………………………………………………..
REGON**……………………………………………………………………………..
2. Adres lub siedziba wnioskodawcy ............................................................................
3. Adres nieruchomości, gdzie wykonano przyłącze do miejskiej sieci sanitarnej
…………………………............................................................................................
4. Zakres wykonanych prac:
1) budowa przyłącza (m)…...........................................................................................
2) likwidacja szamba (m3) ……………………………………………………………
3) ilość ścieków odpływających z nieruchomości (m3/miesiąc) ……………………...
5. Poniesione koszty przedsięwzięcia (zł)......................................................................
Kalisz, dnia .........................
.....................................................
Podpis wnioskodawcy
W załączeniu:
1) kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości;
2) kopia zgody właściciela nieruchomości na wykonanie przyłącza nieruchomości do miejskiej
sieci sanitarnej;
3) kopie dowodów księgowych (faktury, rachunki) potwierdzające poniesione w danym roku
budżetowym lub w roku poprzednim koszty wykonania przyłącza nieruchomości
do miejskiej sieci sanitarnej (opracowanie dokumentacji, zakup materiałów, montaż instalacji);
4) kopia inwentaryzacji powykonawczej geodezyjnej instalacji (o ile jest wymagana przez
PWiK Sp. z o.o. w Kaliszu);
5) kopia przeglądu lub protokołu odbioru wykonanych robót, sporządzona przez PWiK Sp. z o.o.
w Kaliszu;
6) kopia aktualnej umowy zawartej z PWIK Sp. z o.o. na odprowadzanie ścieków do miejskiej
sieci sanitarnej.
W przypadku podmiotu lub jednostki prowadzących działalność gospodarczą posiadających status
przedsiębiorcy należy dodatkowo przedłożyć:
1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się
o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de
minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym
okresie;
2) informacje niezbędne do udzielania pomocy de minimis, dotyczące w szczególności
wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i
przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de
minimis, zgodnie z zakresem i wzorem, określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia
29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o
pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311).
* w przypadku osoby fizycznej
** w przypadku podmiotu lub jednostki prowadzącej działalność gospodarczą