dyspozycja przelewu na konto

osoba wnioskująca:
Adres:
Do:
Miejski ośrodekPomocy Rodzinie
Ul. Korczaka 5. 64-100Leszno
DYSPOZYCJA STAŁA PMELEWU NA KoNTo
wypełniająosoby pragnące otruymywać świadczeniarodzinne i pielęgnacyjne na konto
Wnoszę o wypłacenienależnychmi świadczeńrodzinnych i pielęgnacyjnych na
następującekonto bankowe:
NazwaBanku:.....
Numer konta(NRB):
Konta:
Właściciel
Imię:........
...Nazwisko:................
Adres:......
Jędnocześnie
oświadczam'ze ponoszę pełnąodpowiedzialność
za prawidłowość
ww.
danychi zobowiązujęsię do riezllrłocznejzmiany dyspozycji w prz1padkuich zmiany.
data
podpis