PROTOKÓŁ WYMIANY WODOMIERZA Spisany w dniu

Załącznik 9
PROTOKÓŁ
WYMIANY WODOMIERZA
Spisany w dniu ……………….. w miejscowości ……………………………………………...
w obecności Użytkownika ……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko, adres)
w sprawie wymiany wodomierza nr fabryczny……………………………………………..
w budynku mieszkalnym/lokalu użytkowym/*)………………………………………….
ze stanem wodomierza (w dniu wymiany) …………………………….,
Zainstalowano wodomierz o nr fabrycznym ………………………….. ze stanem
początkowym ………………….. cecha plomby ……………………. Legalizacja……………
Przyczyna wymiany……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Osoba wymieniająca wodomierz:
1. ……………………………………………………………………………….….
( imię i nazwisko, nazwa firmy)
2. .……………………………………………..……………………………………
Stwierdziła poprawność wykonanych prac oraz zgodność numerów identyfikacyjnych
wodomierzy.
Inne wnioski: uwagi/bez uwag*)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Na tym protokół zakończono i po przeczytaniu podpisano.
Podpis Użytkownika:
Podpis osoby Wymieniającej wodomierz: