Wykaz stacji paliw - BIP

Załącznik nr 5 do SIWZ
....................................................................
(pieczęć adresowa lub nazwa wykonawcy)
Wykaz stacji paliw
Należy podać dokładny adres stacji paliw na terenie miasta Jawora oraz ilość stacji posiadanych na terenie
danego województwa.
Stacje paliw na terenie miasta Jawor
Województwo, miasto
Adres stacji całodobowych,
obsługujących rozliczenia bezgotówkowe, na terenie miasta Jawor
woj. dolnośląskie
miasto Jawor
Stacje paliw na terenie całego kraju
L.p.
Województwo
1.
dolnośląskie
2.
kujawsko-pomorskie
3.
lubelskie
4.
lubuskie
5.
łódzkie
6.
małopolskie
7.
mazowieckie
8.
opolskie
9.
podkarpackie
10.
podlaskie
11.
pomorskie
12.
wielkopolskie
13.
śląskie
14.
świętokrzyskie
15.
warmińsko-mazurskie
16.
zachodniopomorskie
………………....................……
(miejscowość i data)
Ilość posiadanych całodobowych stacji paliw,
obsługujących rozliczenia bezgotówkowe
…..…………………………………........…….
(podpis i pieczątka imienna Wykonawcy
lub osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)