Formularz transferu środków

Formularz dotyczący przeniesienia Jednostek uczestnictwa
Komfort Oszczędzania - Program Inwestycyjny
ze składką jednorazową
Nr polisy
Rachunek podstawowy
Rachunek dodatkowy
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
osoba uprawniona1)
Imię
Nazwisko
Typ dokumentu
tożsamości:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
inne
PESEL
Nr dokumentu tożsamości
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający
(Imię i nazwisko)2)
1)
2)
Osobą uprawnioną może być Pełnomocnik wyznaczony przez Ubezpieczającego.
Należy wypełnić jeżeli formularz składany jest przez osobę uprawnioną.
Przeniesienie Jednostek uczestnictwa
1. Prosimy o wskazanie Rachunku, na którym ma zostać dokonane przeniesienie Jednostek uczestnictwa.
2. Prosimy o wskazanie w oparciu o aktualną „Listę funduszy - załącznik do formularzy obsługowych” oznaczenia i kodu funduszu dotychczasowego (z którego dokonujemy
przeniesienia) oraz docelowego (do którego dokonujemy przeniesienia).
3. Prosimy o podanie w procentach jaka część funduszu dotychczasowego ma ulec przeniesieniu.
4. Suma wskazanych podziałów procentowych w funduszach docelowych musi wynosić 100%.
5. W przypadku dyspozycji przeniesienia więcej niż z 6 funduszy prosimy o wypełnienie kolejnego formularza i zaznaczenie ilości dodatkowych formularzy na odwrocie formularza
bazowego.
6. W przypadku odmiennej dyspozycji na Rachunku podstawowym i Rachunku dodatkowym prosimy o wypełnienie osobnych formularzy.
Rachunek podstawowy
Kod „Listy funduszy”
Rachunek dodatkowy
Oznaczenie
funduszu
Kod funduszu dotychczasowego
Oznaczenie
funduszu
Procent
1)
Kod funduszu dotychczasowego
Procent
%
2)
1.
%
1.
%
2.
%
2.
%
3.
%
3.
%
4.
%
4.
%
5.
%
5.
%
6.
%
6.
%
7.
%
7.
%
8.
%
8.
%
9.
%
9.
%
10.
%
10.
%
Kod funduszu docelowego
Kod funduszu docelowego
SUMA
%
1 0 0
%
SUMA
1 0 0
%
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-246-09.2016
Oznaczenie
funduszu
Kod funduszu dotychczasowego
Oznaczenie
funduszu
Procent
3)
%
Kod funduszu dotychczasowego
Procent
4)
%
Kod funduszu docelowego
Kod funduszu docelowego
1.
%
1.
%
2.
%
2.
%
3.
%
3.
%
4.
%
4.
%
5.
%
5.
%
6.
%
6.
%
7.
%
7.
%
8.
%
8.
%
9.
%
9.
%
10.
%
10.
%
SUMA
Oznaczenie
funduszu
Kod funduszu dotychczasowego
1 0 0
SUMA
%
Oznaczenie
funduszu
Procent
5)
%
Kod funduszu dotychczasowego
1 0 0
%
Procent
6)
%
Kod funduszu docelowego
Kod funduszu docelowego
1.
%
1.
%
2.
%
2.
%
3.
%
3.
%
4.
%
4.
%
5.
%
5.
%
6.
%
6.
%
7.
%
7.
%
8.
%
8.
%
9.
%
9.
%
10.
%
10.
%
SUMA
Do niniejszego formularza dołączam
1 0 0
SUMA
%
formularz(e) z kolejnymi przeniesieniami. Łącznie składam dyspozycję dotyczącą
1 0 0
%
funduszy dotychczasowych.
Podpisy
Podpis Ubezpieczającego lub osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Nazwisko i imię
Miejscowość
Podpis Pracownika Banku
Podpis
Nazwisko i imię
Pieczątka i podpis
Dnia
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.