Karta uczestnika - Ośrodek Kultury Kraków

KARTA UCZESTNIKA
Wyjazd do Szczawnicy w dniach 27-28 września 2014 r.
Imię i nazwisko uczestnika: ...................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:
....................................................................................................................
Adres zamieszkania:
....................................................................................................................
Telefony opiekunów:
....................................................................................................................
PESEL:
.....................................................................................................................
Szkoła:
.....................................................................................................................
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(diagnozy, zaburzenia, alergie, przyjmowane leki, szczególne zalecenia lub przeciwwskazania )
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
Ja, ....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodziców lub opiekunów)
1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie Kreatywny weekend w Szczawnicy
w dniach 27-28 września 2014 r.
2. Oświadczam, że zapoznałam się z programem wycieczki.
3. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: 50,00 zł (słownie:
pięćdziesiąt złotych 00/100 groszy)
4. Zobowiązuję się do zaopatrzenia mojego dziecka w dokument potwierdzający jego
ubezpieczenie zdrowotne.
5. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w grze w paintball, zabawy w parku linowym
oraz zjazd tyrolką. Jednocześnie oświadczam, iż jest mi wiadomym na czym polegają te
aktywności oraz jakie ryzyko może nastąpić w przypadku nieprzestrzegania zasad przez moje
dziecko. Na wypadek nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa obowiązujących podczas tych
aktywności przejmuje wszelką odpowiedzialność za swego podopiecznego.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie związanym
z udziałem w projekcie.
7. Wyrażam zgodę na publikowanie w celach promocji Ośrodka Kultury Kraków-Nowa Huta
zdjęć, na których znajduje się moje dziecko.
8. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku
Kraków, dnia ……….............................. r.
...............................................................
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury
w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury – Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2014.